高压氧医学新进展lg...

    高压氧（hyperbaric oxygen,HBO）医学是个新兴的学科，为了使更多的医务人员认识和更好的使用HBO，加强这方面信息的交流，通过MEDLINE和EMBASE系统查询了1998年以后与HBO有关的文献，现综述如下：

一、HBO与CO中毒的治疗

CO中毒在世界各地均为常见病，一些非随机性实验显示，HBO治疗的应用可防止神经后发症的进一步发展。从发表的有关文章来看，临床实验观察的抽样（年龄、性别），病人的严重程度，结果的判断标准，HBO治疗的压力、时间、次数，是否合并其他药物，是否随机，均有所不同，使得结果经常有出入。有时甚至不能明确HBO和常压氧何者治疗更加有效。因此，许多学者呼吁进行多学科，多国家和地区，随机，双盲，有客观疗效评定标准的研究[37]。

一) 常压氧还是HBO的问题

CO中毒后用HBO还是用常压氧治疗仍有争论，每当使用HBO后，立即出现良好的疗效，但HBO治疗的时间窗还不清楚。Coric等收治的1例有部分逆时和所有顺性记忆丧失的急性CO中毒病人，因故早期进行常压氧治疗，病情改善不明显，1个月后行HBO治疗，经神经生理学检查发现病情明显改善，给出了HBO治疗优于常压氧治疗的又一证据[34]。越来越多的证据显示：CO中毒后HBO治疗比常压氧治疗疗效好。HBO的应用应早，而且要充分。延迟HBO治疗的病历，接受HBO治疗后也取得了满意的疗效[6,34]。

二) 动物实验

动物中毒模型的引入，为进一步了解CO中毒的病理生理，临床表现，治疗，预后提供了极大的帮助。然而CO中毒动物HBO治疗后，心血管系统恢复的快，死亡率低，神经系统后遗症也低[4-5]。

三) 孕妇HBO治疗问题

孕妇接受HBO治疗总是让人担心孕妇和胎儿可能遇到潜在的危险，关于孕妇是否可以接受HBO治疗的争论也从未停止过，但是，如果孕妇发生了急性CO中毒又怎么办呢？Silverman和Montano治疗了1例22岁急性CO中毒的孕妇。由于取暖和通风系统故障，致患者出现神经症状、心跳加快、呼吸加快、乏力，伴有COHb轻度升高。胎儿监护无刺激实验显示，轻－中度反复的易变减速。经HBO治疗孕妇神经症状、心跳加快、呼吸加快、乏力，以及胎儿易变减速完全恢复，随访未发现后遗症表现[32]。

   四) 临床发现

最易受累的器官是大脑和心脏，但在CO中毒初期，主要是心血管系统受损，如果治疗不及时或血中COHb含量没能及时降低，神经系统的损伤随之出现[2-3]。

Hampson等回顾了1987年9月－2000年8月间西雅图沃吉尼亚麻省医学中心接受HBO治疗的急性CO中毒，特别是伴有心脏骤停，复苏后行HBO治疗的病人进行了详细分析。共有18例心跳骤停的CO中毒患者心肺复苏后行HBO治疗，其中男8例，女10例，年龄3－72岁。CO的来源有火灾（n=10）和汽车废气（n=8），平均COHb为31.7%+/-11.0%(mean+/-SD)，动脉血pH平均7.14＋/－0.19，10例病人当时为心动过缓性心律失常，开始HBO治疗的平均时间为中毒后4.3小时，尽管HBO主管医生认为这样的病人生存率为74％，但所有病人在住院期间死亡。作者指出，对这样的病人应进一步分类，以便确定何种情况有必要继续HBO治疗[13]。

CO中毒后会发生一系列认知功能的改变，如记忆力、理解力、注意力，McNulty等对26例病人口头记忆力（死记硬背和上下文联想）做了观察。中度中毒的病人上下文联想记忆第1次HBO治疗后有提高。作者认为，从病人记忆力的恢复情况可以判断病人需要HBO治疗的次数[33]。

皇家海军医院的Turner提出，COHb水平与临床表现的严重性不一致，代谢性酸中毒可作为是否有必要继续治疗的一个指标[35]。

有些同行对发达国家煤气中毒的情况有兴趣。在英国，只要有神经病学缺陷和任何程度的意识水平低下，心血管系统紊乱，常压吸氧症状体征不消失或加重，病人就应接受HBO治疗。从英国Durmaz小组报道的情况来看，57％的病人因使用生活用燃气引起，其它为火灾，管道故障，工厂供热，炼油等引起。82个病人中有13人需人工呼吸和监护，部分病人静脉输液。多数病人在第一个24小时内治疗1次以上[36]。

二、   HBO与感染

一) 厌氧菌感染

气性坏疽和会阴部坏死性筋膜炎（Fournier's gangrene）发病率低，但是一种起病快，进展快，全身毒血症和死亡率高的疾病。Korhonen用大鼠模型和病人通过测定HBO治疗时组织氧和CO2张力，研究了这种感染手术，抗生素，外科护理和HBO治疗的作用。1971年1月－1997年4月Turku大学外科收治了53例气性坏疽的病人，所有病人经历了手术清创，广谱抗生素治疗和一系列2.5ATA的HBO治疗。12例病人死亡（22.6%）。结论是，HBO治疗可挽救生命、肢体和组织。如果早期诊断和适当、及时的治疗，可改善病人成活。1971年2月－1996年9月，33例会阴部坏死性筋膜炎的病人，经坏死组织清创，切开、引流，抗生素治疗和2.5ATA的HBO治疗及外科特护，3例病人死亡（9.1％），成活者均接受了2－12次的HBO治疗，提示HBO在治疗该病中起重要的作用。因电器不能进舱，皮下气体张力测定用植入硅胶管压力计和毛细管取样技术完成。HBO下，皮下氧张力提高5倍，CO2张力水平提高2倍。有6例会阴部坏死性筋膜炎的病人和3例健康志愿者在常压和HBO下接受了组织和血 PO2 和 PCO2的测定。结果，HBO下，组织氧张力提高数倍，CO2张力也有所提高。在检测时发现，会阴部坏死性筋膜炎的病人，感染组织周围的氧分压比健康组织高。HBO对提高感染和正常组织氧张力有明显作用，感染周围的高氧带对防止侵入体内的微生物扩散有重要意义[29]。

Fournier's 坏疽的发病机理和治疗方法仍有许多争论，一般认为Fournier's 病发生在健康人体，且无明显的诱因。目前的研究发现大多数病人与泌尿和结肠直肠的疾病有关。Hollabaugh等对田纳西大学1990年以来收治的26例Fournier's 坏疽病人，从疾病的表现，治疗情况，死亡率等方面进行了回顾性分析。38％的病人有糖尿病并发症，35％酗酒，12％有全身性免疫功能低下。15例（58％）有明确病因的病人中31％(8)有输尿管疾病或外伤， 19％ (5)有直肠疾病,8％(2)曾行阴部修补术。所有病例给予相应的清创术和广谱抗生素，因病情需要，多数病人进行了清创，睾丸切除术，大小便改道；14例病人接受了HBO治疗。统计学处理结果显示，HBO组死亡率7％（n=14），非HBO组42％(n = 12)；总死亡率23％。虽然争论还存在，多数病人有其发病的原因，治疗的方式以手术＋抗生素＋HBO为最好[38]。

气性坏疽是外科学最可怕的感染之一，Korhonen等观察了手术，抗生素和HBO的作用。53例病人中42例来自芬兰，明确诊断后给予手术，抗生素，和1个疗程的2.5ATA的HBO；切除坏死组织，延期缝合，有必要者截肢。结果，12例病人死亡（22.6%）,HBO治疗减轻了全身的中毒反应，阻止了感染的扩散，提高了病人的疗效。手术，抗生素和HBO的应用越早越好[40]。

芬兰的Korhonen等也观察了手术，抗生素和HBO的疗效。33例病人中有3例（9％）死亡，HBO减轻了全身中毒情况，防止了感染的扩散，清晰了坏死区域的分界，提高了疗效。他们认为，治疗应早，清创和抗生素的应用越早越好。HBO不仅挽救组织，而且挽救生命，是防止坏死，减轻全身毒血症的重要治疗手段[39]。

二) 慢性骨髓炎

骨髓炎是骨科的令人头痛的常见病，尤其是发现不及时，早期治疗不适当，不彻底而转为慢性时，许多病人长期受疾病的折磨，还面临截肢的危险。多年的临床观察发现除了手术和抗生素治疗外，HBO的介入减少了截肢部分，减少了截肢率。杜克大学医学中心的Maynor等报道了胫骨慢性骨髓炎的治疗情况。1974年至1991年34例慢性骨髓炎的病人，作出诊断后到开始HBO治疗的平均时间是12.5个月(range, 1 month to 684 months)，27（79％）例男性，7例(21%)女性，平均年龄37.9岁(range, 20 years to 77 years)。 病人平均手术8.3次(range, 2 to 19)，HBO治疗平均35次(range, 6 to 99)。 20例病人接受带血管游离皮瓣移植术。26 例病人中治疗后24个月后21例 (81%) 去除了引流；60到84个月后，12 of 15 (80%)和5 of 8 (63%)的病人去除了引流；84个月后，接受肌肉移植的病人较仅行清创的病人更易去除引流，统计学上趋于显著[41]。

台湾长庚医院的Chen医生和同事们也观察了慢性胫骨骨髓炎的治疗情况。 15例诊断慢性骨髓炎的病人用手术、抗生素和HBO治疗平均17.2个月后疗效评价。结果：HBO治疗平均45次，13例病人(86%)痊愈[42]。

三) 动物实验

Akin等将大鼠的胆管结扎，在HBO暴露后，对细菌播撒的情况进行了观察。发现，2天和7天的HBO治疗明显减少了正常大鼠回肠末端内源性菌落数；胆管结扎大鼠回肠末端菌落数明显升高，细菌通过肠系膜淋巴结，肝脏，脾脏和血液播撒；2天和7天的HBO治疗明显减低了胆管结扎大鼠肠道内的细菌数量，并几乎完全阻止了细菌扩散[10]。

四) 病毒感染

HIV感染的治疗是当今各国普遍关心的问题，因HBO对免疫系统有所影响，有人便将HBO与HIV联系起来。已经有些结论不同的文章涉及氧对病毒的调理作用，过氧化作用，和促进或抑制病毒复制的作用。研究显示：氧有杀HIV病毒的作用。HBO治疗可提高全身的氧调理作用，对基因组以外任何部位的病毒均有作用，这项发现已经应用于AIDS病人的治疗，并取得了令人瞩目的效果。影响HBO抗病毒作用的最大问题是研究者对非包裹性病毒的认识不足或无法实行与氧有关的调理作用。氧的调理作用区域在细胞膜和病毒包被的多不饱和脂肪酸。许多报道指出，过氧化使病毒包膜破坏，病毒包膜的破坏可使病毒崩解[43]。 Jordan 观察发现，HBO治疗后伴有麻木，乏力和深腱反射减退，有活性剂滥用病史或Kaposi's肉瘤的22例使用抗病毒药物12个月以上的HIV感染病人，17例病情明显改善，2例出现脱髓鞘病变，1例无变化[76]。  

三、HBO与难愈创面和溃疡的治疗

创面愈合包括胶质沉着，血管增生和新组织生长。愈合阶段细胞活性与组织供氧水平有关。 因创伤愈合需要氧，HBO下创面的愈合会发生什么变化呢？Tompach等对此做了观察。他们将培养的内皮细胞和纤维细胞暴露在HBO下，用3H-标的胸腺嘧啶核苷（labeled thymidine）监测细胞的增殖情况。发现HBO使细胞培养基氧分压增加，内皮细胞和成纤维细胞增殖增加。HBO暴露15分钟后就可观察到内皮细胞增殖，而成纤维细胞要在120分钟后才有反应。如果在同1天给予2次HBO暴露，则未见增殖反应增加。120分钟的HBO暴露刺激增殖反应在72小时后出现。压力在2.4 至 4.0ATA时不能提高细胞增殖反应。这项研究清楚的显示HBO在创伤愈合方面的作用和科学依据[60]。