“百年神药”阿司匹林被发现大幅升高上消化道出血风险
阿司匹林（aspirin）堪称医药界的“神药”，至今临床应用已超过 100 年时间，其最初来源于柳树皮，于 19 世纪末开始人工合成。除了解热镇痛之外，阿司匹林还能抑制血小板聚集，降低心血管疾病风险，降低肿瘤发生风险。近年来还有研究显示，阿司匹林在预防衰老及衰老相关疾病方面也卓有成效。随着科学的进步，阿司匹林的其他独特功能正在被不断地发现，该药作为一款“百年老药”正焕发出新的生机。
然而，近期发表于医学顶级期刊《柳叶刀》（Lancet）上的研究显示，阿司匹林在老年人群中大幅升高了上消化道出血风险。该研究为期 10 年，由牛津大学领衔开展，结果显示，与先前所认为的不同，日常服用阿司匹林作为一种血液稀释剂用于 75 岁以上老年人群与显著升高的重大和潜在致命性胃部出血风险相关。
研究者认为，尽管在中风或心脏病发作后短期服用阿司匹林具有明显的益处，但针对每天服用阿司匹林的 75 岁以上老年群体，应处方质子泵抑制剂（PPIs）以降低出血的风险。
根据研究，在美国或欧洲 75 岁以上老年群体中，有高达 60% 的老年人每日服用阿司匹林或其他抗血小板药物防止心脏病发作或中风。阿司匹林终身治疗被推荐用于二级预防，但这一建议是根据主要在 75 岁以下人群中开展的临床研究结果。
该研究的首席研究员、牛津大学教授 Peter Rothwell 表示，我们早就知道阿司匹林会增加老年患者的出血风险，但这项最新研究让我们更清楚的了解出血风险增加的程度及其后果的严重程度。我们的研究结果提出了一个重要的问题，即：如果没有同时处方 PPIs，那么长期每日服用阿司匹林在 75 岁以上老年群体中的风险和效益是否平衡？
牛津大学的这项研究来自 3166 例患者的数据，这些患者曾有过中风或心脏病发作并被处方抗血小板药物（主要是阿司匹林）。在每日服用阿司匹林的患者中，需要住院治疗的出血事件的年度发生率方面，65 岁以下患者群体为 1.5%，但在 75-84 岁患者群体中大幅升高到 3.5%，而在 85 岁或以上群体中更是高达 5%。
此外，致残或致死性出血风险也随着年龄增长而上升，在 65 岁以下群体中低于 0.5%，在 75-84 岁患者群体中升高至 1.5%，在 85 岁或以上群体中接近 2.5%。
该研究的作者认为，在接受长期抗血小板治疗的患者中，PPIs 可以将上消化道出血降低 70%-90%。然而目前 PPIs 并没有处方用于这类患者的常规日常用药，在该项研究中，仅有大约 1 / 3 的患者同时服用 PPIs。
Rothwell 教授表示，虽然有一些证据表明，长期服用 PPIs 可能有一些小的风险，但这项研究表明，在年龄较大的老年群体中，未服用 PPIs 的患者群体中出血风险很高并且后果很严重。因此，针对这一群体，同时服用 PPIs 的益处大于其风险。
队列研究：血管事件后长期抗血小板治疗的年龄特异性风险、严重程度、病程及出血结局
背景：根据在主要为 75 岁以下患者群体中开展的临床研究的数据，建议在缺血性事件后给予终生抗血小板治疗。上消化道出血是一种严重的并发症，但在阿司匹林临床试验中的死亡率很低，一般认为不会造成长期残疾。因此，尽管同时处方 PPIs 使上消化道出血减少，但实践率很低并且与指南相冲突。此次调查的目的是评估抗血小板治疗在所有年龄段患者中用于二级预防的出血风险、严重程度、病程及结局。
方法：开展了一项基于人群的前瞻性队列研究，入组 2002-2012 年牛津血管研究中发生首次短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中或心肌梗死事件后接受抗血小板药物治疗（主要是阿司匹林，病情没有常规 PPIs）的患者，随访时间至 2013 年。此次研究基于 Kaplan-Meier 风险估算和来自之前临床研究的相对风险降低估算，估算了同时处方常规 PPIs 预防上消化道出血的年龄特异性需要治疗患者数量（NNT）。
调查结果：3166 例患者（1582 例 [50%]≥75 岁）在随访的 13509 患者年（patient-year）期间发生 405 例首次出血事件（218 例胃肠道出血，45 例颅内出血，142 例其他部位出血）。因出血事件住院治疗或住院期间发生出血事件的 314 例（78%）患者中，有 117（37%）在常规的医院管理编码中没有记录。非大出血风险与年龄无关，但大出血风险随年龄增长大幅升高（≥75 岁风险比 [HR]=3.10，95%CI:2.27-4.24，p＜0.0001），尤其是致命性出血（HR=5.53，95%CI:2.65-11.54，p＜0.0001），并且在长期随访期间仍然保持较高水平。
上消化道大出血显示同样结果（≥75 岁风险比 [HR]=4.13，95%CI:2.60–6.57，p＜0.0001），尤其是致残或致命性出血（HR=10.26，95%CI:4.37–24.13，p＜0.0001）。75 岁及以上年龄组，上消化道大出血事件大部分是致残或致命性的（73 例中有 45 例 [62%] vs 101[47%] 213 例缺血性脑卒中复发）；致残性或致命性脑出血（n=45 vs n=18），每 1000 个患者年的绝对风险为 9.15（95%CI:6.67-12.24）。常规使用 PPIs 预防致残性或致死性上消化道出血随访 5 年后的数据显示，估算的 NNT 随着年龄的增长大幅下降：65 岁以下老年群体中 NNT 估计为 338 例，在 85 岁及以上老年群体中下降至 25 例。
结果解读：接受常规阿司匹林抗血小板治疗但未接受常规 PPIs 治疗的患者中，与之前临床研究中的较年轻老年群体的数据相比，更大年龄的老年群体大出血的长期风险更高且更持久，其中致残性或致死性上消化道出血风险显著升高。考虑到 75 岁及以上老年人群中一半大出血事件为上消化道出血，而常规 PPIs 预防此类出血的估计 NNT 大幅降低，因此针对这一年龄段的老年患者群体，应鼓励同时处方抗血小板治疗和 PPI 常规治疗。
