高压氧对急重症的病程治疗理论
为了使用高压氧疗法，必须充分认识所治疾病在体内的变化过程，充分了解疾病在各个阶段的特点，然后根据各阶段的特点制定各阶段的治疗方案。高压氧的病程治疗理论主要是讨论急性重症创伤与急性损伤性疾病包括各种重症缺血缺氧、缺血再灌损伤、急性中毒、休克、心、肺、脑复苏后以及各种急性重症炎性病变病程的高压氧治疗。
一．疾病在体内变化的三个阶段：各种疾病在体内一般分为三个阶段：病因浸入期、急性损伤期和康复期。这三个阶段对各种治疗的反应，包括疗效和毒性反应以及预后都不同。因此在采用任何一种治疗措施时必须具体分析，具体对待。
二．疾病在各阶段的特点：
1．病因浸入期：病理上主要为血管痉挛（为期只有数分钟），随之发生充血（为期只有数小时）。从治疗学角度讲，病因浸入期具有3种特性：①戏剧性：及时治疗可产生戏剧性、立竿见影的效果；②性质性：如果及时治疗可决定预后性质；③较好的耐受性：如果在此期进行高压氧治疗，机体能够耐受较大的剂量。
2．急性损伤期：此期病理特点主要为渗出、水肿和细胞凋亡（病因作用于机体后数小时开始，8~12小时达高峰，持续1至2周不等，一般为一周左右）。急性损伤期具有的三种特性为：①双向可能性：如果剂量适当可能产生较理想的疗效，但如果剂量不适当可能效果不好，不能阻断病情进展；②数量性：在此期的治疗可产生数量效应，可挽救一些受损细胞，如可挽救梗塞区的半暗带，使梗塞面积缩小，改善预后程度；③脆弱性：由于此期病因作用于机体，对组织细胞产生损伤，细胞器受损，重则发生溶解坏死，如神经纤维发生脱髓鞘，所以机体十分脆弱，容易受到不利因素的损害而使病情向坏的方向发展。如脑梗塞病人在此期开始治疗，由于组织缺血缺氧而使部分支撑细胞溶解坏死，因此在此期可在梗塞的基础上合并出血。本期间，对各种治疗的要求特别苛刻，剂量稍大就会产生毒性反应，如神经纤维脱髓鞘后对氧自由基耐受性极差，容易产生氧中毒；剂量稍小就会无效，因此期组织细胞水肿，氧分压过小不能穿过水肿的细胞而产生作用。在此期开始治疗可获得较理想的效果，但是也有较大的风险，举例如下。
病例1：刘XX，女，53岁，农民，03年6月18日入院，21日10时手术，行腰麻时发生休克，10时20分昏迷，呼吸停止，血压50/30mmHg，进行呼吸、脑复苏，病人于11时25分恢复自主呼吸，23日神志渐见恢复，24日神志清楚，能进食、能说话，6月26日CT显示：“排除脑水肿”，下午5时入舱治疗，入舱前病人有语言重复，手有轻微抖动，下午7点出舱时手脚面部交替间歇性抖动，当晚昏迷，再未苏醒。（休克后第5天进行高压氧治疗）。本病例提示高压氧治疗未能阻断病情进展。
病例2。XXX，16岁，女；13262，2004年12月24日发热、头昏、右侧上下肢发麻、肌力下降、走路不稳，并逐渐出现反应迟钝、计算力下降，1月28日MRI提示左脑白质有异常信号，当天入院。入院初诊：病脑、脱髓鞘脑病。住院时右上肢肌力II~III级，右下肢肌力IV级，可行走。入院后3天，尽管进行充分的药物治疗没有阻断病情进一步恶化，31日病情较入院当天加重，1月31日下午高压氧会诊时神清、检查合作，右上肢肌力0级，右下肢肌力III级，不能行走，下午作第1次高压氧治疗，2月1日上午 第2次高压氧治疗，第2次高压氧治疗前神经系统检查结果同上，2月2日上午第3次高压氧治疗，治疗前检查结果同2月1日，当天下午和晚上病情无明显变化。2月3日上午 未作高压氧病人出现言语困难，下午出现吞咽困难（高压氧治疗间隔时间20小时，病情突然加重），2月4日 停用高压氧，病人出现抽搐，昏迷。MRI脑水肿，脑室穿刺，脑压高，无血液。病重较重不能继续高压氧治疗，病情进一步恶化。病人的脑水肿是处于进展期，第一次高压氧治疗与第2次高压氧治疗相差12小时左右，第2次与第3次高压氧治疗相隔一天，在第3次高压氧治疗后的20小时后病情突然恶化。这例病人可能是高压氧治疗频率不够，次与次之间相隔时间太长，没有充分发挥高压氧的对症治疗作用，如果采用每8小时一次治疗，也许是会有不同的结果。提示单次剂量可能适宜，治疗频次可能要增加。
病例3：某CO中毒病人进行高压氧治疗（稳压压力为2.2ATA，稳压吸氧20分钟×4，中间休息5分钟，共稳压95分钟， 2次/日），3天后病人清醒。后来改用较高的压力（2.8ATA），在用较大剂量1次后病情反而加剧。病人未能挽救。
以上3例提示，高压氧治疗均未阻断病变发展，出现迟发性昏迷。其原因不清，但应当引起重视，值得研究。在此期剂量不能太高，治疗频率不能太小。
3．康复期：病因作用于机体1周至1个月后，病变开始进入康复期。此期在病理上的组织水肿已基本消失，主要表现为增生性炎症。疾病发展到康复期临床特点为：具有缓慢性或平稳性，对各种治疗手段的反应均不敏感，疗效不显著，同时对药物或高压氧剂量的耐受性也相应增加，所以不容易发生毒性反应。在康复期开始的治疗一般很难得到性质的改观，只能唤醒休眠细胞，促进再生得到数量改观。
表1 病程特点与高压氧治疗
分期 | 病因浸入期 | 急性损伤期 | 康复期 |
病理改变及时间 | 血管痉挛、充血，数分钟至数小时（4至6小时）内。 | 渗出、水肿，数小时至数天（一舱为病因作用后6小时至1至2周左右） | 增生性炎症，1周至1月以后。 |
高压氧治疗特点 | 对高压氧的剂量有较好的耐受性，在此期进行高压氧治疗，可产生戏剧性病因治疗效果，通过消除病因可决定预后性质。实施较困难，必须争分夺时。有一定的风险。病因治疗作用，大剂量大疗效，小剂量小疗效 | 疗效较好，必须争天夺时才能取得。有较大的风险，对高压氧的治疗剂量及频率要求苛刻，稍大剂量可中毒，稍小剂量或频率不足时效果不明显。可产生对症治疗作用的数量改观，也可能发生性质改观 | 对治疗的毒性有一定的耐受性，同时治疗效果也较慢较差。 是一种不十分强调治疗时机，或是已经失时机的康复治疗。只有康复治疗作用，有一定的数量改变，采用常规剂量 |
三．病程特点与高压氧治疗：根据以上疾病病程的特点，高压氧治疗方案应当是：在病因浸入期的剂量可稍大（剂量大一些有利驱逐病因，剂量过小驱逐病因效果较差），急性损伤期应当偏小（剂量过大，可能发生中毒），但治疗频率应当相对多一点。康复期的高压氧剂量宜适中（高压氧的常规剂量有促进组织生长作用，剂量过大对组织的生长有抑制作用）。
