终于来了！——各地纷纷开始改革医疗价格，医疗格局酝酿大变局
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医疗服务价格改革是2015年最重要的改革之一，虽然医疗服务价格改革方案尚未公布，但从吃螃蟹的各省动向看，我们仿佛已经可以看到改革的脉络了。我们先来看看山东、江苏和浙江等省的改革方案吧。
山东、江苏和浙江改革都传递了哪些信号？
1月8日，山东省公布了医疗价格改革方案，提出到“2017年初步建立医疗服务价格动态调整机制，逐步放开医疗服务价格，探索建立医保基金支付外的医疗服务价格实行市场调节。” 主要亮点有：一、价格改革分类管理，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，公立医疗机构提供的非基本医疗服务和非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，逐步建立主要由市场形成价格的机制。二、允许医疗机构在政府规定的基准价格和浮动幅度内上下浮动，例如，手术费可以基准价格为基础上下浮动10%。三、公立医疗机构价格管理权限下放一级，由省、市两级管理改为省、市、县三级，扩大县级定价权限。四、放开知名专家诊察费和康复、种植、生殖、中医、眼科、精神卫生等130项医疗服务价格，由医疗机构自主确定。
大家可能还记得2015年江苏和浙江的价格服务改革，特别是江苏省，明确提到放开充分竞争的医疗服务价格项目。江苏苏价医〔2015〕283 号文件明确提出，改革医疗服务价格形成机制，放开能充分竞争的医疗服务价格，政府主要管理基本医疗服务价格。公立医院可以给34项医疗服务价格自主定价，包含一些生殖技术、中医治疗以及心理咨询和治疗类项目。对于自主定价项目，江苏医保可按照比例或按照定额给予支付，并要求建立价格公示制度。浙江浙价医〔2015〕137号文件明确提出，一些高精尖的医疗项目医院可以自主定价，涉及项目一共5项。比如，用达芬奇机器人做胸腔、腹腔以及盆腔疾病的病变切除手术（这是一大项目）。浙江还取消了特需医疗服务项目价格审核和备案规定。
从一些高层对医疗价格的公开论述看，上述三省的改革方案很可能是提前试水。2015年11月，发改委价格司司长许昆林在媒体发布会上表示：当前医疗服务价格远没有理顺，要逐步建立分类管理、动态调整、多方参与价格形成的机制。对市场竞争充分、个性化需求强的公立医疗机构医疗服务，要及时放开价格来促进竞争，更好满足老百姓需求，提供更加优质的服务。
无论姓资还是姓社，非基本医疗服务自主定价
总结来看，医疗服务价格的改革方向其实已经非常清晰了。首先，大方向是建立医疗服务价格动态调整的机制，未来三年医疗服务价格都可能持续进行改革。
其次，基本医疗服务实行政府指导价，非基本医疗服务实行市场调节价格，基本医疗服务界定的范围是“医保覆盖的医疗项目”，除此之外的项目都属于竞争性项目，后者可能会从康复、中医、生殖等领域逐步放开。
第三，医保部门购买服务的角色已经确定。2015年底，国务院取消了医保审查资质方式，改为医保协议管理，同时在社会办医文件中要求，“不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件。” 未来，基本医疗服务由医保部门和医疗服务提供方谈判而形成。
第四，无论姓资姓社，医保都可购买其提供的基本医疗服务、除此之外的医疗服务均可以自主定价。对于医疗服务提供者来说，医疗价格的形成方式趋于一致。无论是公立医疗机构、非营利性民营医疗机构，还是营利性民营医疗机构，医保部门可以购买他们的基本医疗服务，双方谈判形成价格，其余医疗服务被认为是充分竞争性的项目，可以自主定价，逐渐建立动态调整机制。（2014年医疗价格改革，非营利性的民营医院获得了定价自主权。）第五，大型检查费用会降低，手术费、诊查费等会相应提高，形成相对合理的比价关系。
综合外部改革条件，医疗格局可能发生四大变化
医疗价格改革之外，我们也必须注意到其他医疗改革同步推进：（1）社会办医在审批、税收、融资、医生资源、融资、大型设备等资源获取方面，与公立医院趋于平等。（2）事业单位分类改革正在推进，非营利医疗由市场配置资源的，划入公益二类（大部分公立医院符合要求）。改革要求，进一步落实事业单位法人自主权。对面向社会提供公益服务的事业单位，积极探索管办分离的有效实现形式，逐步取消行政级别。探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的治理结构，健全决策、执行和监督机制，提高运行效率。（3）医生多点执业备案制普遍推行，不少城市在一个区域范围内实现了自由流动。（4）现代医院管理制度正在同步推进，逐步实行政事分开、管办分开（PS：虽然让政府部门放权很难）。（5）基层医疗卫生机构收支两条线正在破除，支持个人在基层开诊所，基层医疗机构的活力正在释放。（6）简政放权推行，权力部门进一步推行权力责任清单，精简各项办事流程。（7）事业单位编制改革和养老金改革方案进行。
所以，综合以上外部条件的变化，价格改革方案后，医疗格局的变化是多方位的。
第一，公立医院获得了更多经营自主权，拥有大部分优质资源、但经营管理僵化的公立医院竞争力会被激活。一直以来，公立医院只能对财务收支平衡负责，属于半市场化运作，但在经营、决策方面没有决定权力，特别是关键性的人力资源配置、医疗服务价格、工资分配。医疗价格改革后，公立医院会加快引进先进技术，它可提供从基本医疗到竞争性的医疗服务，将增加服务供给量，其竞争力进一步提高。
第二，短时间内，公立医院的“垄断”地位可能会加剧，公立医院优秀的医生可能会留恋公立医院、人才流动暂时受到阻碍，但随着编制改革、事业单位养老金改革同步进行，民营医院和公立医院在资源获取上趋于平等，一大部分公立医院的垄断地位实际上在下降，实力成熟、发展健康的民营医院会在人才上会和公立医院进一步激烈竞争，医生的主动权会进一步增加，人才流动会进一步加速。
第三，传统民营医院会迎来更艰难的博弈，系列政策将刺激民营医院向优质医疗转型。虽然民营医疗机构从数量上已经和公立医疗机构接近，但不少传统的民营医院依旧依靠类公立医院经营方式生存，公立医院竞争力的提升有可能进一步加速民营医疗体系的分化与优胜劣汰（参看：揭秘真实生态：三四线城市民营医院的赚钱之道）。优质和成熟的民营医院将加快寻找自身的专科优势和竞争力，加速提高医疗质量，通过人性化的服务和公立医院竞争。以提供优质医疗服务的自由执业医生集团、医生集团办医很可能在与传统民营医院的竞争中脱颖而出，成为新兴的办医力量。价格过高、性价比较差的高端民营医疗机构很可能会适当降低医疗服务价格。那些靠坑蒙拐骗生存的民营医院会被加速淘汰。
第四，社会卫生总费用会迎来一个小高峰，患者的医疗费用有可能会在短时间内上升，非基本医疗服务可能会成为市场的增量，商业健康险迎来更多发展机会。
当然，医疗价格改革依旧是单个改革政策，许多问题仍待系统解决。例如：医保在负责购买医疗服务乃至药品的过程中，如何对过度医疗行为监管、减少浪费？医保是否能从市场上甄别优质医疗服务？无论对公立医院还是对民营医院，精细化管理都是医院发展的软肋。最后，对于异地工作、没有纳入医保的患者来说，他们的基本医疗如何更方便地实现异地就医结算？
