高压氧辅助抗蛇毒血清治疗五步蛇咬伤的临床疗效观察
“ 冰轮杯”氧与健康网络科普大奖赛参赛作品(临床教学类1 )，贵州高压氧医学分会选送
毒蛇咬伤是我国南方常见的急危重症之一，病情发展迅速，病死率、致残率较高。据统计，我国毒蛇咬伤者每年可达10万余例，致残率高达25%-30%，致死率为5%-10%，严重威胁人类健康。近年来，由于环境、气候的变化，毒蛇咬伤的发病率逐年上升。
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五步蛇是我国十大剧毒蛇类之一，属于血循环类毒蛇，其蛇毒毒性强，可致患肢肿痛、伤口持续出血以及发生骨筋膜室综合征，甚至溃烂坏死，一旦发生坏死可严重影响患肢功能。中毒严重者可致全身皮肤粘膜广泛出血和内脏出血，并可发生中毒性休克、弥散性血管内凝血，甚至多器官功能衰竭而危及生命。
五步蛇蛇毒多为混合毒素，包含血循毒素、细胞毒素及各种酶类等。各种毒素作用机制：1、血循毒素包含类凝血酶、出血毒素、溶血毒素等。（1）类凝血酶可大量消耗凝血系统内的纤维蛋白原，致凝血功能障碍、伤口持续出血，病情严重时可致全身皮肤粘膜广泛难以制止的出血，甚至颅内出血。（2）出血毒素可直接损害毛细血管内皮细胞，使局部通透性增加、患肢肿胀。（3）溶血毒素可导致红细胞溶解，引起血红蛋白尿、肾小管堵塞，最终出现肾功能衰竭等，同时可促使炎性介质释放，导致机体产生严重的炎症反应；2、细胞毒素可破坏血管壁，使毛细血管扩张、血液或血浆流出血管外、淋巴液停留组织间隙，引起微循环障碍，导致局部组织明显肿胀，压力增加，形成缺血、缺氧恶性循环，严重时出现皮肤、肌肉坏死。3、已知蛇毒中的酶有150多种，可损伤内皮细胞、红细胞、白细胞等，产生氧化应激和释放大量促炎性介质，使机体内氧自由基和炎症介质增加，进而出现局部组织肿胀及多器官功能损害。
五步蛇咬伤的特效药是抗蛇毒血清，其可直接中和未与组织器官结合的游离蛇毒，使其失去毒性，但对已和组织器官结合的蛇毒则无作用，也无法减轻患肢肿痛。且部分地方交通不便，不能及时给予抗蛇毒血清治疗，错过最佳的中和游离蛇毒时间，而出现明显肿胀、各器官功能损害等严重并发症。
本研究回顾性分析2016年1月至2017年12月我院收治的五步蛇咬伤61例患者临床资料。根据入院后是否行高压氧治疗，分为对照组（抗蛇毒清组）和观察组（高压氧辅助抗蛇毒血清组）。分析两组治疗前后的肾功能、凝血功能等，并对两组病情好转、伤口愈合时间等临床疗效进行比较。
高压氧治疗方案：在多人高压氧舱内接受高压氧治疗，加压15min钟至0.21MPa，稳压吸氧60min（持续吸氧20min，间歇5min，完成3次吸氧后结束1次高压氧治疗），逐渐减压20min，每日两次，10次为一疗程。一个疗程后，若症状明显缓解或消失，结束高压氧治疗；若未缓解则继续下一个疗程，疗程长短据病情严重程度酌情调整（见图1）。
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治疗后，两组患者的Cr、Urea、APTT、TT均降低，且观察组低于对照组；PLT均升高，观察组较对照组高，差异有统计学意义（见表2）。两组病例治疗一周后的治愈率观察组（73.33%）高于对照组（45.16%）；观察组病情好转、伤口愈合时间较对照组缩短，差异有统计学意义（见表3、图2）
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本研究结果显示，高压氧辅助抗蛇毒血清治疗五步蛇咬伤对肾脏有保护作用、可改善凝血功能，能有效缩短病情好转、伤口愈合时间，提高一周治愈率，是辅助治疗五步蛇咬伤行之有效的方法。
高压氧治疗毒蛇咬伤的主要机制：1、减轻患肢肿胀。使周围血管收缩，有效阻止血浆、水分外渗，从而减轻患肢肿胀、缓解疼痛；2、抗氧化损伤。减轻蛇毒氧化应激反应所导致的组织器官损伤，发挥多器官功能保护作用。3、抑制炎性介质释放。从而减轻蛇毒引起的炎症反应对机体造成的损伤；4、加速伤口愈合。可增加血液、组织中活性氧的浓度，阻止蛇咬伤局部组织缺血缺氧的恶性循环，加速毛细血管的形成、促进肉芽组织生长，从而加速蛇咬伤伤口愈合。5、杀菌、抑菌作用。可增强白细胞的杀菌能力。6、肾脏保护作用。可增加肾脏血流量、加强毒素排泄。
作者：贵州省遵义医科大学附属医院高压氧科 谢智慧 杨惠琼 汪松
主办：中国康复医学会高压氧康复专业委员会
承办：北京市海淀区医学会、北京市海淀医院、南昌大学附属三三四医院。
评委：（按姓氏笔画）丁建章、王有存、王洪斌、文立、宁荣霞、刘青乐、孙明莉、许爱梅、陆敏、李文、李志才、麦用军、彭争荣、蒋功达、谢智慧、滕进忠、潘树义。
审稿：丁建章
编辑：汤丹霞、高甜
策划：丁建章
