脑出血期间不间断高压氧治疗的临床观察
脑出血期间不间断高压氧治疗的临床观察
第二军医大学附属长海医院高压氧治疗科
刘青乐 赵黎明 夏甜甜 杭小华
患者，男性，57岁，工人，于2008年4月5日晚10时睡觉时，门窗紧闭、球炉取暖，房间约有13m2左右。次日14:00被发现昏迷在床，伴大、小便失禁，身边有呕吐物。在当地医院诊断为“急性一氧化碳中毒”。患者有高血压史10年，痛风史5年，否认其他病史。经脱水、抗炎、促醒及高压氧综合等治疗后，于4月6晚23:00神志转清，4月13日出院时生活可自理。4月24日家人发现患者出现反应迟钝，行为异常，记忆力、计算力减退，行走不稳。当日当地医院头颅MRI见下图：
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因病情加重，于5月1日转来我院。入院时，体温 36.4℃,脉搏 82次/分,呼吸 18次/分,血压 120/80mmHg。发育正常，营养中等，扶入病房。神志基本清，欠合作，被动应答，反应慢，理解力、定向力、判断力可，记忆力差（近期记忆力减退明显）、计算力100—7＝？，24小时睡眠7-8小时，瞳孔等大同圆，直、间接对光反射灵敏，可引出水平眼颤。左侧颜面部感觉减退，五官基本正，伸舌居中。四肢肌张力、肌力正常，右下肢感觉减退。双侧膝腱反射（＋＋），右侧掌颏反射（＋），Hoffman sign（＋）, Chaddock sign（＋）。生化、肝肾功、电解质及出凝血功能均正常。临床诊断：急性一氧化碳中毒迟发性脑病。
入院后给予高压氧和ATP、COA、门冬氨酸钾镁、CDPC、氯酯醒、甘露醇等治疗，营养支持。5月10日SEP：N13（左13.86，右13.95），N18(左18.36，右18.86)，N20（左19.71，右19.62），N13-N20（左4.5，右4.68），CCT（左5.85，右5.67），双侧N13-N18延长，波形弥散。BAEP：I（右1.59左1.55）、II（2.36 2.41）、III（3.63 3.67）、IV（4.87 4.95）、V（右5.53 100dmHL7.07 45dmHL左5.63100dmHL 7.0345dmHL）、I-VIPL（3.94 4.08），结论：潜伏期参数正常范围内，波形弥散。脑电图：1、基本节律以无周期的α为主，视反应存在。2、各区可见少数散在的低幅θ波。3、低电压，调节、调幅尚欠佳。4、过度换气不合作。诊断：低电压脑电图。
高压氧治疗压力2.2ATA， 稳压吸氧时间80分钟，一天一次。
2008-5-21神志欠清，嗜睡，无应答，光躲避、视躲避均消失，呕吐2次，生命体征稳定，测血压160/100mmHg。左上下肢活动消失，肌张力低，双侧掌颏反射（＋），双侧Hoffman sign（＋）, 双侧Babinskin sign（＋），双侧Chaddock sign（＋），双侧踝震挛（—）。2008-5-27头颅CT：
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右颞顶部脑实质见2.5×4cm高密度影，右侧脑室受压闭塞，脑白质密度明显广泛减低，大脑镰密度增高，脑沟裂显示不清，中线结构左移。影像诊断：右颞顶部脑出血；脑白质变性。
复查SEP：N13（左13.41 右13.32）N18(18.81 18.79)N20（20.53 20.61）N13-N20（5.4 5.47）CCT（7.11 7.27）结论：双侧N13、N18、N20延长，双侧N13-N18 CCT延长。BAEP：I（右1.43左1.45）、II（2.34 2.40）、III（3.51 3.59）、IV（4.59 4.63）、V（右5.42 100dmHL7.04 45dmHL左5.50100dmHL 7.1145dmHL）、I-VIPL（3.99 4.05）结论：潜伏期参数正常范围内，波形弥散。脑电图：1、背景活动各区以弥漫性低－中幅θ为主，α偶见。2、双导中慢活动以头前部稍著，低－中等电压，调节、调幅差。4、过度换气不合作。诊断意见：中度异常脑电图，为弥漫性改变。2008-6-2患者生命体征较平稳，测血压125/80mmHg。神志不清，呼之不应，头颅CT示：
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两侧大脑半球不对称，灰白质对比正常，右颞顶叶见片状高密度影，右侧脑室受压推挤，中线结构向左偏移。幕下小脑、脑干无异常。脑沟裂变浅。影像诊断：右颞顶叶出血。对比5月27日片发现血肿有明显吸收。
2008-6-6头颅CT：
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示血肿明显吸收。2008-6-14出现光躲避、视躲避，重复性好。2008-6-20口中可进流质，吞咽完全，无呛咳。24小时睡眠约12小时。左上下肢肌力III级。2008-6-27可进食普食，无呛咳。偶有主动发音。光躲避、视躲避均好。出现视物跟踪。左上下肢肌力IV级。头颅CT示：
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右侧颞叶见片状较高密度影，边缘欠清，周围见片状水肿带，两侧基底节见对称性片状低密度灶，脑白质密度减低，脑室系统未见扩大，中线结构居中。影像诊断：右颞顶部脑出血治疗后，两侧基底节腔梗，脑白质密度减低（结合病史考虑脑中毒改变）；与2008.6.6CT片比较右颞叶出血灶密度减低，范围缩小，周围水肿及中线结构轻度偏移减轻。
复查SEP：N13（左13.14 右13.40）N18(18.72 18.45)N20（20.61 20.50）N13-N20（5.58 5.05）CCT（7.47 7.10）结论：双侧N13-N18 CCT延长。BAEP：I（右1.48左1.45）、II（2.49 2.40）、III（3.61 3.59）、IV（4.72 4.64）、V（右5.59 100dmHL7.07 45dmHL左5.61100dmHL 7.1145dmHL）、I-VIPL（4.11 4.16）结论：潜伏期参数较前相似，波形弥散。脑电图：1、背景活动各区以弥漫性低－中幅θ为主，α少见。2、低－中等电压，调节、调幅差。4、过度换气不合作。诊断意见：中度异常脑电图，为弥漫性改变。
2008-7-11查体：神志欠清，呼之能应,偶有对答。光躲避、视躲避、视物跟踪均引出重复好。可进普食。
2008-7-21脑CT（358962）：
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右侧额页可见少量线性低密度影，周围可见环形低密度影。双侧豆状核及双侧侧脑室前后角白质密度减低。脑室系统未见明显异常。中线结构居中。影响诊断：1、右侧颞叶脑出血治疗后。2、脑白质变性及双侧豆状核改变，符合一氧化碳中度表现。神志较前清，有简单对答，双下肢肌力基本对称，可在家人搀扶下行走。
2008-10-8头颅CT：
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讨论
脑细胞的代谢是有氧代谢，而且是不储能的有氧代谢，氧气的供给是不能间断的。脑出血后正常脑组织和动、静脉受挤压，使脑组织灌注不良，静脉回流不畅，常常伴有出血周围脑水肿，使脑细胞与动脉之间的距离增大，氧气不易到达组织细胞，引起缺氧。增加氧供是挽救缺氧脑细胞，改善有氧代谢，最大程度减轻脑细胞死亡，减轻脑损伤，改善预后，减少后遗症的关键。
由于人类发育的关系，血管的分布与血管和细胞之间的距离搭配完美，可以让每个脑细胞得到足够的氧，进行有氧代谢。发生脑出血时，如果病情不太严重，脑水肿较轻，给患者吸氧可以在一定程度上解决细胞供氧问题。但是，如果病情较重，脑水肿严重，脑细胞与血管之间的距离较大，即使高浓度吸氧，氧气也很难抵达缺氧细胞。研究发现，正常情况下人脑皮质氧的弥散距离的有效半径是30μm，高压下吸氧这个弥散距离可以达到100μm。因此，对于脑出血的患者，尽早的高压氧治疗对挽救脑细胞，减轻脑损伤，改善预后，是很有必要的。
该患者于2008-5-21发生的神志欠清，嗜睡，无应答，光躲避、视躲避均消失，不明原因呕吐2次，血压160/100mmHg，左上下肢活动消失，肌张力低，双侧掌颏反射（＋），双侧Hoffman sign（＋）, 双侧Babinskin sign（＋），双侧Chaddock sign（＋），双侧踝震挛（—），这些变化可能就是脑出血引起的。由于一氧化碳中毒迟发性脑病患者本身就可以出现与上述症状、体征相似的变化；另外此类患者在后发证发生期间伴发脑梗，尤其是腔隙性梗塞也并不少见，当时也曾考虑到患者的病情变化可能与发生了脑梗有关；再者当时也与脑出血进行了鉴别：典型的脑出血病情进展快，患者的瞳孔、神志和生命体征很快发生变化，而该患者生命体征较稳定，瞳孔对光反射和大小均未发生变化，与脑梗塞不易区分；再之考虑到无论患者病情的变化是迟发性脑病引起，还是脑梗塞引起，早期高压氧治疗都可能对其有益，因此高压氧治疗没有停止，并按正常程序于2008-5-27才进行了脑CT检查。得知患者的病情变化系脑出血所致的时候，我们并没有因此停下高压氧治疗，原因有：
1.法国、欧洲、美国的高压氧相关专业书均没有提到高压氧对脑出血有何不利影响。
2.从CT影像学表现来看，血肿周围已经“变虚”，开始吸收，结合患者瞳孔无变化，生命体征稳定的情况，提示脑出血即使有也不严重，甚至可能已经停止。
3.若真是在2008-5-21日就发生了脑出血，22日-27日几天的高压氧治疗都没有出现问题，那么现在高压氧治疗应该更加安全。
4.经SCI文库检索，没有发现高压氧治疗可以加重脑出血的证据，也没有发现高压氧对凝血系统有不利影响的可靠证据，只发现：
“Haemodynamic and myocardial effects of hyperbaric oxygen in dogs subjected to haemorrhage.
Ledingham IM, Parratt JR, Smith G, Vance JP.
Cardiovasc Res. 1971 Jul;5(3):277-85. No abstract available.”。
5.在PUBMED系统中查到，Verrazzo G等[1]观察了高压氧和臭氧对周围动脉阻塞患者血液流变学的情况，发现高压氧对红细胞变形性、血流速度、红细胞容积没有影响。
6.发现脑出血后，我们在2008-5-27查了一个出凝血时间：PT 12.6s，APTT 29.7s，TT 14.5s，INR1.0。
7.马聪[2]在2002年解放军检验医学杂志发表了一篇题为“高压氧治疗对正常人出凝血机制的影响”的文章，在高压氧治疗前后对志愿者凝血酶原时间（PT），纤维蛋白原（FIB），部分凝血活酶时间（APTT），抗凝血酶III（AT-III），纤溶酶原（PLG），D-D二聚体进行了观察发现：PT，AT-III没有变化，D-D二聚体数据没有意义；纤维蛋白原（FIB），部分凝血活酶时间（APTT），纤溶酶原（PLG）有变化。这种变化似是而非，对出凝血系统的影响有限。
8. 德国海德堡学者Sun L[3]等观察了高压氧（3ATA）和常压氧对缺血脑实质和脑微循环的作用。目的是观察高压氧和常压氧对大脑中动脉栓塞溶栓治疗后继发性出血的作用。结果发现，凝血酶诱导的大脑中动脉阻塞模型在常压氧和高压氧暴露后，用MRI T1加权弥散观察发现，损伤区域和血脑屏障通透性均明显减少。MRI T2加权和尸解冰冻切片均发现脑出血的减少在高压氧组比常压氧组更明显。无论常压氧还是高压氧在CT上都没有减少梗塞的范围，但是二者都减少了血脑屏障的损伤和镜下出血。常压氧和高压氧都可减少血管再通后缺血半球血红蛋白的渗出和溶栓后的脑出血。
为了安全起见，在随后几日的高压氧治疗中管床医生跟踪患者的病情变化情况。结果发现，患者情况稳定，症状、体征逐日改善。
目前国内外许多资料均将脑出血作为高压氧治疗的适应症，许多学者认为脑出血后，出血区域和出血周围的脑细胞缺血、缺氧、水肿，急需氧的供给。缺氧纠正的早，脑细胞死亡的就少，脑损伤就轻，活下来的就多，预后就好。因此，许多学者认为脑出血后，高压氧治疗越早越好，但对高压氧治疗期间可能发生的出血，高压氧治疗是否能加重或减轻出血，均心存疑虑。
该患者在脑出血期间，不间断的进行了高压氧治疗。随后又依据临床实际情况和其他学者与基础研究的发现，在严密观察下对患者继续进行了高压氧治疗。整个过程不仅没有看到脑出血加重，而且看到脑出血较快的吸收，患者临床症状和体征改善明显，疗效令人满意，无意中为临床高压氧在治疗脑出血患者方面提供了珍贵的资料。
参考文献：
1.Verrazzo G，Coppola L, Luongo C, Sammartino A, Giunta R, Grassia A, Ragone R, Tirelli A. Hyperbaric oxygen, oxygen-ozone therapy, and rheologic parameters of blood in patients with peripheral occlusive arterial disease.Undersea Hyperb Med. 1995 Mar;22(1):17-22.
2.马聪，李杰，刘敏，王芳，潘晓雯，孟娟，张津南。高压氧治疗对正常人出凝血机制的影响。解放军检验医学杂志，2002，1（1）：28-30
3. Sun L, Zhou W, Mueller C, Sommer C, Heiland S, Bauer AT, Marti HH, Veltkamp R. Oxygen therapy reduces secondary hemorrhage after thrombolysis in thromboembolic cerebral ischemia.J Cereb Blood Flow Metab. 2010 Sep;30(9):1651-60. Epub 2010 Apr 28.
