患儿死亡，医生遗憾高压氧治疗晚了！
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双氧水是一种透明、无色、无味的氧化剂。浓度为3%的双氧水常用来化妆品制作，也用来日常家庭消毒，更高浓度时也用来去污和物品漂白，因此不时会引起人们意外中毒，尤其是儿童。口服少量低浓度的双氧水可能有益无害，但是高浓度的双氧水可能导致灾难性的后果，比如脑、肺、心气体栓塞。
据土耳其安卡拉儿童教学医院Mehmet Alper Ikiz报道，一位平素健康的3岁女孩竟然意外饮用了10ml浓度为20%的双氧水！双氧水是这家奶农用来给牛奶保鲜的。送来急诊时，孩子有呕吐、昏睡、呼吸窘迫、抽搐。当时紧急实施了气管插管。CT和MRI扫描均显示广泛脑水肿。Glasgow评分3分。患儿随即收入儿童重症ICU病房（在我国少数医院，越是危重，需要紧急住院的患者越是不会入院：一是床位紧，二是病情危重怕万一患者死亡家属闹事，三是医保费用限制，四是医生怕患者住院天数长而影响整个医院的医疗指标）。同时，静脉给予咪达唑仑和苯妥英钠控制癫痫，给予地塞米松和甘露醇控制脑水肿。因病情进一步恶化，加用多巴胺和多巴酚丁胺维持血压。虽然做了3次高压氧治疗，患者的神经系统情况仍然没有改善，于入院后第6天宣布脑死亡。
双氧水应用广泛，引起中毒的机理主要有三个：
1.局部腐蚀；
2.气栓形成（尤其在组织和血管内）；
3.脂质过氧化作用（影响机体内环境）。
一般食用3%的双氧水，若量不大，只是可能引起轻度胃炎；食用高浓度的双氧水（报道中提到35%的双氧水）可以引起胃肠糜烂、溃疡，甚至穿孔。当双氧水很不稳定，特别是在血液中遇到红细胞的过氧化氢酶时，会分解为水和氧。研究发现，1ml 3% 的双氧水完全分解时可产生约10ml的氧气！这样仅仅数毫升的双氧水就可以产生大量的氧气，只要产生的氧气超过血液的溶解限度，门静脉系统、胃壁、大脑等部位就可以形成动脉或静脉气栓。
一般认为，双氧水引起中枢神经系统损伤的机理是气栓引起脑梗塞。只要脑栓塞的气体体积足够大，可以通过CT扫描血管成像来确诊；MRI DW显像可发现多处的脑缺血灶。
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另外，血管内形成的泡沫（小气泡）可在肺部封堵小血管，阻碍肺的气体交换，并使右心室输出量急剧下降，可使心脏输出量几近枯竭。此时，及时的高压氧治疗一方面可使血中的气泡缩小或消失；另一方面，高压下可促使气体溶解到血液中去；再者，因为溶解到血液中的是机体急需的氧气，迅速形成“害-利转换”。因此，不失时机的高压氧治疗是治疗气栓症，尤其是双氧水引起的气栓症的最佳选择。
Mehmet Alper Ikiz医生认为，该3岁女患者虽然做了3次高压氧治疗，最后还是脑死亡的最主要的原因是：
1.患者送医不及时；
2.之前接诊的医生没有意识到病情的严重性；3.部分医生不了解气栓致病的机理；
4.医生不了解高压氧治疗疾病的机理；
5.医生没有想到高压氧治疗的重要性；
6.尽管医生想到了高压氧，却遗憾的忽视了高压氧治疗的时机。
Mehmet Alper Ikiz医生最后呼吁，每个医生必须意识到双氧水误服的危险性和患者需要高压氧治疗的紧迫性和重要性！
