美国医改专家：中国建分级诊疗不可取，医改破局关键在院外服务
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【健康点】他山之石，可以攻玉。观察他国医改路径的选择、经验和教训，对于中国修正自己医改道路有重要的借鉴作用。
近日健康点举办的“2017 年价值医疗峰会”上，美国两届总统医疗体制改革顾问、宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席 Ezekiel Emanuel 发表了名为“卫生改革的未来：来自中国与美国的经验教训”的主旨演讲，演讲阐述了美国医改的经验和教训，Ezekiel Emanuel 对全球医疗转型大趋势以及中国医改未来方向的观察和思考。
演讲中，Ezekiel Emanuel 表示，在疾病慢病化、人口老龄化愈演愈烈的大趋势下，完善的医院外护理和诊所服务是当前中国医改破局的关键。
医疗服务“铁三角” 定律
“很多人都知道，医疗服务领域中存在‘铁三角’定律，即医疗服务无法同时实现‘高质量、低成本、高普及率’这三个目标，三者最多能满足其二。当我还是一名医生的时候，就被教授了这一点，但现在看来，这恐怕并非盖棺定论。” Ezekiel Emanuel 说到。
Ezekiel Emanuel 表示，各国医疗服务实践有三种基本模式，第一种是全民医疗保险的模式，即国家提供给所有人医疗服务，典型如旧加拿大模式；第二种以英国、荷兰和以色列为代表，由国家保障最低限度，允许民众购买额外保险作为补充；第三种模式由民众被直接授权购买保险，而国家则给予个人补贴以抵偿保险的高费用，美国在平价医疗方案（ACA）中采取的就是第三种模式。
这三种模式虽然各有优势，但并非十全十美，各自在“铁三角”目标中都存在一些问题：比如第一和第三种模式在成本控制上无法保证，第二种模式在医疗质量上做得不好。
▵Ezekiel Emanuel 提及的医疗服务成本 - 质量替代曲线
尽管如此，Ezekiel Emanuel 仍然认为这三个目标并非相互掣肘，“一箭三雕”的改进也并非完全没有可能。
Ezekiel Emanuel 说到，人们通常认为医疗服务的高质量必然伴随着高成本，但其实如果医疗服务的整体水平仍然停留在质量成本替代曲线内（如上图所示，即是医疗成本和医疗质量存在同时提升的空间，二者并未形成完全的替代关系，提升医疗质量不一定以医疗成本提高为代价），同时提高医疗质量和降低医疗成本是完全可以实现的。依此类推，如果医疗服务的整体水平处在质量、成本、普及率替代曲面内，3 个目标同时改进的方案也是完全有可能的，彼此并不存在冲突。
更重要的是，Ezekiel Emanuel 认为，当前无论是在中国、美国还是世界上的其他国家，医疗服务的水平远未触及三个目标最优组合的曲面上，因此同时推进 3 个目标还有相当大的现实空间。
慢病防治需从院内走向院外
Ezekiel Emanuel 总结出当前医疗卫生领域存在两大不可避免的全球趋势，他认为这两大趋势将会发生于每个大型发达国家，而中国等一些发展中国家也即将面临这些问题，这正是中美两国医疗改革存在的契合之处。
第一大趋势是慢性疾病发生率在不断提高。Ezekiel Emanuel 讲到，在美国，36% 的人有一种及以上的慢性病，所有健康支出的 86%来自慢性病患者，而 10% 的美国人花费了三分之二的医疗保险预算，这些人大部分都是慢性病患者。
在中国，慢性病问题也同样严重。据统计，中国现有确诊慢性病患者近 3 亿人，10% 的中国成年人即 1.1 亿中国成年人患有糖尿病，其中约有一半发生在 65 岁以下人群。慢性病已成为中国城乡居民死亡的主要原因，据统计，中国城市和农村因慢性病死亡人数占总死亡人数比例高达 85.3% 和 79.5%。
针对慢性病愈演愈烈的情况，美国选择了在医保和医疗服务两方面做出调整：一方面美国将医疗保险重点放在了慢性病而非急性病；其次美国将慢性病的防治场所引导到院外，为民众在日常生活中防治慢病提供了完善的设施和服务。
▵图片来源：视觉中国
Ezekiel Emanuel 认为“日常生活中防治慢性病”尤其重要，美国在这方面做得很不错，其原因在于医生和病人达成了充分的合作。他提到了一个案例，在洛杉矶有一个叫 CareMore 的组织，该组织配套有名为 Extensivists（外延服务者）的医生服务群体。这群医生高度关注高危慢性病患者，他们会在患者住院前、住院中和住院后监督、鼓励患者和医生建立友好关系，并会去到病人家中提供医疗服务保证病人健康。
在外延服务者的帮助下，所在地区的住院人数减少了 20%，人均住院天数也减少 23%，住院时间也缩短 4%。慢病护理的场所由医院转向了家中，住院的成本也下降很多，病人出院后也能经常随访。CareMore 大幅减少了慢性病人对医院的使用。这些经验非常值得中国借鉴。
▵美国 1946~2014 年医院入院率
Ezekiel Emanuel 提到的第二大医疗服务趋势是护理工作由医院内转移到了医院外。
Ezekiel Emanuel 展示了一组数据，美国每千人的入院人数由 1981 年的高峰每千人 171 人住院下降至近几年的平均每千人 109 人住院；与此同时，从 1975 年至今，医院床位数量大幅减少，美国的医院床位从 133 万减少到 86.8 万；而门诊病人的数量则不断增加，3.2 亿美国人当前门诊次数达到了 10 亿人次。这些数字背后，正是护理服务由院内向院外专业护理机构和门诊迁移转变的过程。目前，美国已经基本完成了这一转变，而中国则处在转变前的阶段。
Ezekiel Emanuel 认为，现在中国过分依赖医院进行护理，而对于中国医改现在推行的分级诊疗，将医院患者从一级医院分流到二级或者社区医院的做法，他表示并不认可，认为这种做法“换汤不换药”，病人仍然在医院中完成护理工作。
他表示，美国的经验是把护理引导到医院之外进行，而中国也必须走这样一条道路。这种判断有几点依据作支撑。
首先，中国卫生支出严重“超支”给了医院，中国有 65% 的医疗支出贡献给了医院。与之相比，德国和美国卫生总支出用于医院服务的比例仅为 32% 和 29%。其次，中国病人住院时间也过长，中国病患平均住院时间为 12.1 天，明显高于 OECD 国家的平均住院时间 6.5 天。最后，中国医生自由执业不顺畅，医生一般没有有自己的独立办公室或者诊所，病人没办法只能一股脑涌进医院。
对此，Ezekiel Emanuel 认为，合理的方式是在门诊设施以及家庭的护理方面加大投入，把患者引流到医院以外接受服务。否则，中国是没有办法提供足够多的医院，为如此巨大的人口基数提供高质量的住院服务。
美国具体的做法有三点：1. 医生和医院签立合约，医生自由执业，开设自己的诊所；2. 要求在医院工作的医生们每周也在社区进行一些工作；3. 向初级护理的医生提供更多报酬。他认为这三点经验中国也可以尝试借鉴。
