有完没完啊！——医改十年路，争辩再起时！lg...

一、“看病难、看病贵”是破坏市场之过

在我国，看病费用仍然居高不下，因病致穷或因病返贫的现象依然普遍。与此同时，候诊时间长，专家号难挂，尤其是二、三级医院均存在“三长一短”的现象，即诊前挂号候诊时间长，就诊中化验检查等待时间长，就诊后收费取药时间长，然而医师实际诊疗时间短。看病等待两三个小时是很平常的事情，如果要找专家看病，得凌晨就开始排队。

人们只看到“看病难、看病贵”的现象，却没有去深入思考，“难”和“贵”是一对矛盾，在市场条件下其实是不可能同时存在的。需求定律讲：价格高，需求量少；价格低，需求量多。“难”是需求量大、供不应求，这意味着价格一定是低的，就不应该“贵”。“贵”是价格高；价格高，需求量就少，就不应该“难”。因此，既“难”又“贵”一定是破坏市场的结果，而不是市场化过度的结果。可是，和计划经济体制相比较，无论如何中国今天的医疗体制是向市场化方向走了一大步，怎么“看病难、看病贵”反而还显得突出了呢？

答案是：中国的医疗体制不是简单的市场化过度，也不是简单的市场化不足，而是需求高度市场化，供给仍然计划化。正是这供需不匹配的市场化导致了“看病难、看病贵”。

从需求一方来说，三十年年均9%的高增长，人民收入有了大幅提高。根据恩格尔法则，随着收入水平提高，人们在旅游文化、医疗卫生等方面的支出比重会上升。这意味着医疗需求大幅增加。医疗改革前人们必须到单位所在的卫生所或者医院治病，只有经过单位卫生所和医院同意，才能到更大、更高一级的医院就诊。但是单位卫生所和医院常常是缺医少药，这事实上是对于医疗需求的管制和压抑。医疗改革后，医保在全市、全省统筹起来，虽然只是指定的医保医院，但毕竟患者有了一定选择权。这释放了医疗需求。医保的钱由于没有别的用途而价值下降，并且具有一定程度的公产性质，患者倾向于多花。这也放大了医疗需求。

从供给一方来说，由于存在进入管制，审批手续繁杂，民营医疗机构数量严重不足；在医疗保障方面，很多民营医疗机构不被纳入医保体系，而且绝大部分民营医疗机构的专业技术人员无法参加职称评定，导致难以吸引优秀专业人才，使得民营医院在与公立医疗机构的竞争中长期处于劣势，发展严重滞后。这从两类医院中从业人员数量可以间接得到反映。

而公立医院这一块，由于其固有的产权缺陷，无法从根本上解决人力资本激励不足的问题。这势必产生优秀医生的供给不足。并非公立医院缺乏投资激励，而是缺乏投资人力资本的激励。我们观察到一个现象，在公立医院中，领导者热衷于盖楼、买设备，却不愿意投资人力资本，员工不容易有高工资。其中道理不难理解，在领导者不能合法拥有或者分享医院利润的前提下，盖楼、买设备与个人利益才兼容，而投资人力资本与个人利益则不兼容。

一边是需求大幅增长，一边是供给被压制，“看病难、看病贵”于是产生。但这不是市场化的错，而是市场化不彻底的错；不是政府做少了，而是做多了，干预了市场的正常运行。

由于价格受到管制被压低了，全世界的公立医院或多或少都存在看病难的问题。在国外甚至有做个手术要预约等待好几个月的现象。私立医院看病可能贵，但是不会有看病难。

需求依赖于收入，贵本质是一个主观价值问题。需不需要，贵不贵，不同收入的人，要求和评价不一样。如果放开管制，谁都可以开诊所，“看病难、看病贵”就不可能发生。例如解放前有大的西医院，也有西医、中医的私人诊所，还有中药铺子的坐堂中医、街面上的江湖郎中，愚昧紧了还可以找神汉，就不存在啥看病难、看病贵。如今看病谁都没的选，只能去政府批准的医院，看病不难、不贵才怪。因此，必须提供多样化的选择机会，而这与政府管制格格不入。现实生活中，开餐厅是自由的，于是我们没有见到吃饭难、吃饭贵的问题；开制衣厂是自由的，于是我们没有见到穿衣难、穿衣贵的问题。不是说没有贵的餐厅、贵的衣服，而是也会有便宜的餐厅和便宜的衣服，人们可以根据自身情况自由做选择，各得其所。

然而“黑板经济学”告诉人们，医疗市场存在信息不对称，会有“供方诱导需求”或称“供方诱导消费”的问题，即医生利用其信息优势，诱导病人过度利用医疗服务，从而谋取私利,市场会失灵，需要政府管制。而且还认为，医疗有很高的技术门槛，如果不进行管制，谁都可以行医，那么医疗事故就不可避免，严重的情况医死人都会出现。

对于病人来说医院医生是代理人，可能会损害病人的利益，可是管制的官员也是代理人，他怎么有积极性维护病人的利益，而不是自己的利益？如果我们认为市场会失灵，那么更加有理由认为管制会失灵。毕竟，没有管制，那么会有进入者来约束医院和医生的行为。甲要1000块钱一个月才能把病治好，乙500块钱一个星期就能治好，那么病人就会到乙这里来。但是管制者呢？有那么容易找一个新的替代老的管制者吗？

当人们认识到克服契约失灵需要集体行动时，往往会不自觉地认定唯有政府才是民间盈利性组织的替代品。这一认定没有考虑到“政府失灵”的问题。实际上，集体行动包括两种：自愿性的和强制性的。只有当强制性集体行动需要时，政府出面才是必要的。认识到集体行动并不必然要求政府行动是极其重要的。医疗市场上信息不对称以及与此相关联的过度医疗问题，不应靠政府管制，而应靠开放市场、强化竞争来解决。

大众和“黑板经济学”者不容易明白，一切经济关系本质是利益分配关系，后者又是一个价格问题。一切的价格都有名义价格（货币价格）和实际价格（货币价格与非货币价格之和）之分。供求关系决定的是实际价格而不是名义价格；供求关系不变，实际价格便不变。人为可以把货币价格压低，但是非货币价格一定要上升，其结果实际代价并没有改变。看病的费用支出是一种价格，供求关系不变，那么绝不会因为多了一个管制就可以变得便宜。“难”就是非货币价格，“难”代表的排队时间、找关系托人的人情，这些都是代价。把这个代价考虑进来，实际价格并没有变得便宜。即使有所便宜，那也一定意味着医疗质量的相应下降。

没有管制的医疗市场会有医疗事故发生，可是管制之下照样有医疗事故。事实上，医疗事故是医患矛盾的一个重要方面。没有管制的医疗市场医死人的可能性或许会比有管制的医疗市场高一些，但这是以普遍的“看病难、看病贵”为代价取得的，代价远大于收益。

同样的道理，发生在当今中国的“上学难、上学贵”、“贷款难、贷款贵”也都是管制的结果。今天教育、金融出现的众多问题，都不简单地是市场化的错，而是市场化不彻底的错——是需求市场化、供给计划化的错。当然市场有效运行是有条件的，这一点我们也要清楚。第一，要产权清晰。发挥市场配置资源的基础性作用，前提就是市场主体产权清晰、签约自由；第二，要有严格的法治；第三，要有好的信息披露，这要求有新闻和言论自由。

二、红包不是问题，政府管制医疗才是问题

按照国家卫生计生委要求，今年5月起，二级以上医院住院患者在入院时要与住院医生签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》。可见，红包问题已经不是个别现象了。

红包的根源到底是什么？消灭红包一定就好吗？

其实，完全不必把红包看得那么特别，它不过是一个价格而已。

一切有价值的服务都是有价格的。这个价格不是哪个人规定的，也不是哪个机构和部门规定的，而是由市场供求决定的。医生的医疗价格也由市场供求决定；供求关系不变，价格就不会变。如果人为把明处的、合法的收入压低了，那么暗处的、非法的红包就会出现。红包的出现，只能说明一个问题，那就是医生的合法收入被人为压低了。

之所以医生的合法收入被人为压低了，这与医院公立以及政府管制有重要关系。

由于公立医院的管理者不能合法分享医院利润，其利益最大化与医院利益并不天然一致，必然会出现热衷于盖楼、买设备，但却不愿意投资人力资本，增加员工工资收入的现象。事实上，到目前为止，我国医院之间有效的竞争手段仍然是购买高新设备。

政府管制则会加剧压抑医生合法收入。早期的管制理论暗含了一个假设，就是管制者追求社会利益最大化。但是公共选择理论告诉我们，管制者仍然是追求个人利益最大化的经济人。管制者必然具有扭曲价格的激励。只有扭曲价格，管制者才有机会寻租获利。但是管制者不会抬高医价，因为医生不会把高于均衡水平的工资拿去回扣给管制者。即使愿意这样做，也由于医生分散的缘故而在实践上不可行。管制者会对药品生产和进入市场诸环节进行管制，并且抬高药价。药商则拿高出均衡水平的价格进行行贿以获得许可。这样做也与公立医院的管理者利益一致，他们也需要从中寻租，因而在实践上就有了可行性。

总的医疗价格由市场供求决定，不能改变，抬高了药的价格，就必须压低医的价格。具有中国特点的“以药养医”模式于是产生了。“以药养医”就是高药价、低医价的直接表现。红包于是因此而产生，而与红包相伴随的一定是医药回扣等腐败行为，这是一个铜钱的两面。

我国药费在医疗费用中所占的比重一直远高于其他国家，尤其是发达国家。如2011年医院住院患者的人均医药费用增长至6632.2元，其中药品费用高达2772.3元，占总体医药费用的41.8%。蒋明欢等利用WHO/HAI调研手册制定的标准化方法，对陕西省120家公立医院所售的38种基本原研药品进行调研，结果显示，我国公立医院所售的原研药零售价非常高，其中价格比指数MPR大于10的常用原研药品有7种。

药品的价格随着时间推移，会因为国际比较而变得透明，管制者就会面临公众要求降低药价的压力。但厂商与管制者有规避的办法。厂商不停用旧的成分生产新名字的药，而新药又总是能得到管制者批准。这样，我们就在中国观察到，不断有昂贵的治疗用旧药也能治疗的病的新药，可是却少有能治疗用旧药不能治疗的病的新药。实在没有办法这样做，医院就给你过度用药。在国外，感冒发烧是不可能给患者输液的，但在中国这事习以为常。

红包不过是医技的市价与扭曲之价的差额。医生不能无限要价，他必须接受需求定律的约束。为什么给医生1千元的红包，而不给1万元的红包？患者一定是认为手术费加上1千元还是值得，而加上1万元就不值得了。

所谓生命无价，在医生面前患者和家属没有谈判力、不给红包不行的说法并不成立。张医生要收红包，可是如果有李医生跟他竞争，不收红包，患者不就都跑到李医生那里去了吗？甲医院要收红包，可是如果有乙医院跟他竞争，不收红包，患者不就都跑乙医院去了吗？

患者和家属之所以没有谈判力，还是因为医疗行业受到政府管制，不能自由开诊所行医、医疗市场缺乏竞争的缘故。谁都可以开饭馆、裁缝店，所以便没人给厨师和裁缝红包。经济学可以肯定，如果允许任何人都可以行医治病，神汉也可以，那么红包现象立马就会消失。

不必陈词滥调：医疗有很高的技术门槛，如果不进行管制，谁都可以行医，那么医疗事故就不可避免。不是说不会有医疗事故，甚至行骗也有可能，但是难道病人不会对医院和医生进行甄别？难道管制的官员关心病人超过了病人关心他们自己？在传统农业社会，谁能治病，谁擅长治什么病，这些都是公共信息，被方圆几十里、上百里的人们传送。当然今天我们生活的工业社会不同于农业社会，是生人社会，但是这并不意味着有关信息就不能传播。

哪里有可能的市场失灵，那里就有利润的机会，行业协会会冒出来，第三方中介机构也会产生。此时，行业协会会评出医院的等级，医院又会对自己的医生进行职称鉴定，主动向患者发送信号，而第三方中介机构会对医生和医院的行为进行有效的监督。

即便医疗服务市场中供方诱导消费的行为无所不在，可是由此便怀疑甚至否定市场机制在这一领域内运作的功效，也是非常简单化的思维方式。市场精致化的制度安排，例如执照、证书、评级、持续性医患关系的建立等等，可以有效缓解这些问题。部分拥有充分信息的消费者发挥积极作用，也可以有助于问题的缓解。在医患之外引入第三方（医疗保险者）作为医疗服务的购买者，便源自于这一思路。第三方机构无疑比单个病人更有实力聘请专业人员，来监督医生们滥用信息优势的行为。

可以这样说，只要有自由竞争，信息不对称就不是问题。

但是，这并不是说政府管制就完全错。给定公立医院，没有管制是不可能的。但是给定政府管制医疗价格，不让医生收红包则未必是好事。须知，看病的技能是需要巨大投入的，因此医学院学制最长，而出生中医世家的医生更容易受到患者的欢迎。如果不能得到应有的回报，那么谁还会刻苦钻研医疗技术？这一点不难理解。观察真实世界，能够收红包的，一定是最好的医院。收红包最大的一般是医疗技术最好的医生。所以，如果平心静气，客观理性，那么我们就得承认，在管制下中国医疗技术还有大进步，红包功不可没。

私立的医院，应该让其自由决定是否允许医生收红包。一些医院会允许医生收，一些会不允许。不允许收，医院就得提高医生的明的工资待遇。那些就是想收红包的医生，可以选择到允许收红包的医院上班，或者干脆自己开诊所行医。公立医院由于医院的建设花了纳税人的钱，所以不能允许医生收红包。但是不让公立医院的医生收红包的唯一可行办法，是开放医疗市场，任何人都可以行医看病。除此之外，任何别的办法都无法根本杜绝红包。

医生收不收红包，跟职业道德没有关系。医生追求收入最大化并非不道德，不练就最好的医疗技术，即使他不收钱天天给人看病，那也是不道德。我们不能指望医生不追求收入最大化，却追求技术最好化。至少不能指望所有医生都不追求收入最大化，却追求技术最好化。

三、公共品属性与政府干预

正确定位医疗卫生产品的属性是确定政府干预的范围和内容的基础。

把医疗服务视为“公共物品”或“准公共物品”的看法十分流行。政府主导派大多持这一观点，得出政府应当加强管制的结论。然而，依照非竞争性和非排他性这两个特征来衡量，医疗服务，哪怕是某些公共卫生服务，无疑都属于私人物品。医疗服务作为私人物品的属性决定了一个基本事实，即绝大多数医疗服务理论上都可通过市场竞争由民间盈利性组织来提供。虽然在许多国家，公立医院仍具有支配性，但是这一事实并不表明有关的服务非由公立组织提供不可。这种支配性主要是某些价值观和意识形态主宰的结果。可是，诸如免疫、传染病控制和治疗、妇幼保健等医疗服务，又确实具有很强的正外部性。这类物品的提供可以给某一群体、甚至整个社会带来额外的好处。

医疗卫生产品具有相当的复杂性，不能笼统地说医疗卫生领域都是属于公共物品，由政府全部包下来，但也不能不加分析地认为都属于私人物品，完全由市场机制调节。实际上这一领域具有众多的物品和多样化的服务需求，既有纯的公共物品，也有纯的私人物品，还有相当多的混合物品，因而有必要对这一领域中不同物品和服务的属性进行深入的探究。

依据医疗卫生产品的外溢程度来划分，可分为以下三类：一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生服务。基本公共卫生就属于这一类，其中包括饮用水安全、环境卫生、传染病与慢性病防治等，它们是政府公共支出的主要项目，应该也必须由政府提供。二是具有一定外溢性的“准”公共卫生产品，包括计划免疫和预防接种、妇幼保健、重大疾病控制和预防等，政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担部分费用。三是具有较小外溢性的非公共医疗服务，主要指针对个人的、属于私人产品性质的各类医疗服务，其应当充分发挥市场配置资源的作用。要强调的是，如私人保健和高级医疗等是属于典型的私人物品，因为具有很强的竞争性和排他性，应该完全由市场来提供。

以上三类之中，第一类和第三类相对容易解决，可以通过法规明确这些医疗产品的分类，私人产品完全由个人买单，而纯粹的公共产品完全由政府买单。问题是第二类里包括的介于私人产品与纯公共产品之间的“准公共产品”比较难于处理。这些“准公共产品”究竟是更偏向于私人产品还是公共产品？这些产品究竟应该由政府主导来提供，还是由市场主导来配置，无法轻易得出结论。而且随着科学技术的不断发展，这些产品的属性也会有所变化。

考虑到医疗服务市场的复杂性，政府适度介入医疗服务领域确实具有一定的必要性。而且人道主义、公民权利等意识，也为国家直接提供医疗服务的做法提供了直接或间接的支持。但是我们也必须认真思考：政府与市场的界限到底如何确定？难道所有“准公共产品”都应该由政府主导来提供吗？政府的决策真的总是正确的，而且结果也总是有效率的吗？

如果“准公共产品”都要由政府来全部或部分提供，且不说财政的压力，效率损失也难以避免。我国医疗改革多年来都没有取得良好的效果，这方面是重要原因。一方面，由于医疗卫生产品的复杂性，很多“准公共产品”无法准确定性，所以造成政府与市场在这方面的界限不清；另一方面，我国的医疗改革虽然名义上是朝市场化的方向发展，但是在很多方面政府由于主客观的各种原因仍不愿意放权于市场。这是我国医疗改革不成功的主要原因。

而且，财政投入不应该是大医院，更不应该是高档大医院。但从实际情况来看我国显然还不是这样。虽然没有直接的数据，但从各类医疗机构的服务量上可以间接的到反映。

人们观念上的错误在很大程度上影响了医疗卫生产品的市场供给。尽管有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间关系的研究显示，两者之间没有明确的关系，民营机构的发展与社会公益的推进并非负相关关系，但是到目前为止，大多数人对公立医疗服务机构仍抱有某种一厢情愿的看法，认定惟有公立医疗机构才能有效承担社会责任，而民营组织（尤其是盈利性民营组织）大多只关心私利。殊不知，只要存在着将收入与服务量联系起来的激励机制，公立机构照样会诱导过度需求，甚至更加严重，从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。

如果政府付费合理，那么盈利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。政府向民间盈利性机构购买公共服务（包括公共卫生服务）的例子在市场经济国家比比皆是，研究所谓“公共服务民间提供”或者“公共产品民间生产”的著作也层出不穷。吕国营等的实证研究也表明，我国民营医疗机构就诊的患者医疗费用显著低于公立医疗机构，而且以患者满意度与就诊等待时间来测度的医疗机构服务水平与质量显著高于公立医疗机构。

我们还需要认识到，私人也有提供“准公共产品”的可能性。我国历史上早就存在非政府主导的慈善机构或私人设立的公益性的医院和药房，如晚清时“红顶商人”胡雪岩就以向穷人和军士“施药”为开端，设立了半公益性药局——胡庆余堂。近代以来，包括大学、社会公益组织在内的各类社会组织设立公益性医院更成为风尚，如台塑企业创始人王永庆为纪念其先父王长庚而设立、占有台湾医疗服务市场四分之一份额的长庚医院，就是一个著名的例子。这已经充分说明，公益性的医疗服务并不一定只有政府设立的公立医院才能提供。在国外这种现象更为普遍，如德国医院体系中虽然存在比重很高的公立医院，但是通过基督教会和其他社会慈善机构兴办非盈利性医院在德国也有着悠久的历史和传统。

概言之，“准公共物品”的提供者既可以是国家，也可以是民间的非盈利组织。政府通过合理付费，购买盈利性私人医疗服务机构的公共服务，可能是一个重要选项。医疗市场需要维持一个开放的态势，任何人、任何机构都可以参与并提供包括公共物品在内的医疗服务。

[本文为国家自然科学基金项目（71373227）和浙江省自然科学基金项目（LY13G030012）“基于超边际交易费用范式的垄断与反垄断理论再构建及经验验证”的阶段性研究成果]