持续性植物状态及其高压氧治疗
发布时间：2012-09-14 08:36:34
作者：喻道元 钟广芝 陈佳君 庞军娥
来源：荆州市中心医院
植物状态（vegetative state，VS）是一种特殊的意识障碍，是具有醒觉而无认知能力的一种特殊状态，1972年Jennett和Plum首先提出这一命名【1】，并逐渐被广泛接受和应用。随着急救诊疗和心肺复苏技术的进步，脑损伤后的死亡率降低，同时也带来了新的医学和社会问题，即持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）病人明显增多。据统计，美国PVS的发病率为0.168‰，我国约有5～7万人，因此PVS的研究日益受到重视。日本1991年成立了“昏迷治疗协会”，美国1991年成立“多学科PVS专题研究组”，英国1995年成立“PVS治疗专题研究组”，中华急诊学会意识障碍组1996年在南京召开专门会议，讨论制定了我国PVS诊断标准，并于2001年修订。近十余年加强了对本病的认识和研究，采用以高压氧为主的综合治疗方法取得了令人瞩目的疗效，现综述如下：
1病因及临床表现：
1.1 PVS的病因可分为三个方面：急性脑损伤、神经系统变性与代谢疾病、神经系统发育异常【2】。前者是临床最常见的病因，可为外伤性和非外伤性。外伤性脑损伤包括车祸、枪击、直接暴力、产伤等，弥漫性轴索损伤是最常见的类型之一。非外伤性脑损伤包括：①窒息、麻醉意外、电击伤、溺水、心跳骤停等所导致的缺血缺氧性脑病；②中毒，包括CO中毒；③脑血管疾病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）；④中枢神经系统感染；⑤长时间低血压；⑥低血糖等。临床上PVS最常见于颅脑损伤、缺血缺氧性脑病、脑出血术后、中毒等疾病。
1.2 临床表现：患者睁眼若视，貌似清醒，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动。无自发语言，也不能执行指令，有不规则的睡眠一醒觉周期。无有目的的肢体活动，但有时可无意识地移动躯干和肢体，对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应，但通常无定位反应。患者偶尔有发笑、哭泣、流泪或口中发出无意识的声音。脑干反射均存在,生命体征正常。眼球可以浮动,有时呈不持续的跟踪动作,如果眼球能做有目的地持续性的跟踪动作,可能为病情好转的象征。大小便失禁或潴留,长期处于植物状态有时排便功能可部分恢复。
2 辅助检查：
2.1 脑电图：PVS的EEG表现并无特异性。早期文献大多认为，等电位EEG或脑电静息是PVS的EEG特征，但后期的研究发现，大多数PVS患者EEG表现为广泛弥漫性、多形性δ或θ活动，少数病例出现α波的背景活动。EEG的变化能在一定程度上反映预后，但与临床表现并不完全一致。吴春平等对50例PVS患者高压氧治疗前后EEG变化分析【3】，发现33例(66%)患者HBO治疗前后脑电图结果与临床一致，17例(34%)临床与脑电图结果不一致，说明脑电图的变化只能部分反映临床变化。
2.2 诱发电位：包括脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）、视觉诱发电位（VES）及事件相关电位（ERP）。虽然PVS患者脑干功能保持相对完整，但部分病人仍可能存在脑干损害，PVS患者BAEP一般表现为V波以上波形消失或不清楚。SEP是诊断PVS敏感和可靠的实验室检查指标，主要表现为N14-N20的中枢传导时间延长和N20及其后皮质电位消失或波幅降低。两侧SEP的皮质电位正常,提示预后良好；双侧N20正常,但其后的皮质电位畸变,波幅降低则预后不定；一侧N20消失,另一侧N20异常,则有恢复可能,但会遗留严重病残；双侧N20及其以上皮质电位消失则患者难于恢复【4】。由于VS患者不能配合，所以一般不做VES检查。ERP能在昏迷状态下进行，有人报道P300消失的VS患者88%不能清醒，其价值尚待进一步观察。
2.3 脑单光发射体层显像（SPECT）：可反映脑部供血情况，从而反映脑细胞功能变化。孟娟等【5,6】报告26例PVS患者，脑SPECT全部显示异常。其中缺氧性脑病所致VS表现为双侧大脑半球弥漫性减低，脑外伤、脑血管病术后VS患者以损伤区减低为主。9 例PVS 患者显示部位与脑CT 或MRI 相符，9 例不符。随访观察6 例脑血流灌注随病情恢复亦恢复正常，另3 例中，2 例患者无明显变化，仍处于PVS，1 例患者血流灌注进一步减少，3 年后死亡。认为SPECT可弥补脑CT 或MRI 之不足，并可作为高压氧综合治疗PVS 观察预后的指标。
2.4 脑CT与MRI【7、8】：CT及MRI 因原发病因不同而有不同表现，可显示损伤部位脑软化灶、硬膜下积液、脑室系统增大与脑积水、三脑室增宽、脑萎缩等。Reider等报道对 27例颅脑创伤造成的植物状态病人的CT观察，发现三脑室的宽度与临床表现和预后有关，认为三脑室宽超过 8mm，尾状核透明隔间距超过11mm提示预后不良。此外脑室扩张持续无变化甚至加重、脑萎缩特别是白质萎缩严重，两侧软化灶均＞5cm是意识恢复困难的重要表现，对诊疗及预后评估具有参考价值。
3 诊断与鉴别诊断
3.1 植物状态诊断标准【9，10】：
3.1.1 美国多学科PVS专题研究组标准（1994）：①对自身及周围缺乏认知，不能与他人交谈；②缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应；③缺乏语言的理解或表达能力；④有睡眠-醒觉周期；⑤丘脑下部及脑干的自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以保持生存；⑥大小便失禁；⑦颅神经反射（瞳孔、眼-头）、角膜、前庭-眼及作呕反射不同程度保留。
3.1.2 我国脑复苏专业组标准（2001修订，南京）：① 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠-醒觉周期；④可有无目的性眼球跟踪运动；⑤不能理解或表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
3.2 持续性植物状态诊断标准：
美国多学科PVS专题研究组提出，急性外伤性和非外伤性脑损伤1个月以后出现的VS即可诊断为PVS，而变性、代谢性疾病或发育畸形所致的VS必须持续1个月以上才能诊断。我国脑复苏专业组（2001）明确，VS持续1个月以上者才能定为PVS。
3.3 永久性植物状态（permanent vegetative state）的概念：
美国多学科PVS专题研究组根据大量PVS患者的资料统计，外伤性PVS持续1年以上，非外伤性PVS持续3个月以上，意识恢复的可能性极小，为永久性植物状态。我国多数专家支持这一观点。研究组认为，“持续性”一词没有预示未来结果的含义，而“永久性”则表明其后果为不可逆性。因此，持续性植物状态是诊断概念，永久性植物状态是预后概念。
3.4 鉴别诊断：
3.4.1最小意识状态（MCS）：患者没有达到昏迷或VS诊断标准，又不能进行可靠的重复性的交流及对物件的功能性的使用。MCS标志着有更多恢复意识的可能性。出现以下表现标志着进入MCS：（1）对疼痛刺激出现肢体避让、防御等保护性动作。（2）眼球运动随声光刺激出现有意的持续追踪。（3）对声音刺激能定位，闻声转头关注。（4）出现能执行指令的咀嚼食物。（5）对疼痛刺激或语言刺激表现出流泪、痛苦表情。
3.4.2 脑死亡：指全部脑的功能不可逆丧失，包括脑干功能在内。临床上无自主呼吸，必须用人工呼吸器维持，对各种刺激完全没有反应，所有脑反射消失，无脑电活动【11】。
3.4.3 昏迷：昏迷是最严重的意识障碍，与植物状态的鉴别在于昏迷患者意识内容和觉醒水平均严重障碍，而植物状态觉醒水平基本正常。表现在临床上，昏迷患者无自动睁眼，无睡眠-醒觉周期，无眼球跟踪活动【12】。
3.4.4 闭锁综合征：桥脑腹侧基底部病变致皮质脑干和皮质脊髓束双侧受损，患者运动功能几乎全部丧失，仅有睁闭眼或稍稍活动眼球，但意识清楚，可用睁闭眼来对指令作出正确的应答【13】。
4 高压氧综合治疗：
以往普遍认为PVS是不治之症, 治疗态度较为消极。对PVS患者多数从生活或护理方面进行照料, 缺乏积极主动的治疗, 但近十余年的研究可以看到，PVS并不是不可恢复的。以HBO为主的综合治疗为PVS患者开辟了一条新的途径, 特别是早期干预使一部分VS患者避免发展为PVS，取得了明显的疗效【14】。
4.1 疗效评定标准：PVS评分量表是评定患者病情程度和疗效变化的重要指标，可以用来指导临床和科研工作。中华急诊学会意识障碍专业组1996年制定了我国的PVS评分量表，并于2001年修订【3】（见表1）：VS患者满分12分，总的疗效评分提高0～2分为无效，提高≥3分为好转，提高≥8分为显效。患者能执行指令或对答为意识恢复（脱离植物状态）。
表1 中国脑复苏专业组PVS评分量表（2001，南京）
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反应 评分
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反应 评分
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反应 评分
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反应 评分
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反应 评分
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反应 评分
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肢体运动
无 0
无目的运动 1
有随意运动 2
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眼球运动
无 0
眼球跟踪 1
有意注视 2
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进食
胃管营养 0
能吞咽 1
自动进食 2
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情感反应
无 0
轻度反应 1
正常反应 2
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脑电图
平直波 0
δ或θ节律 1
α或β节律 2
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SEP
N20消失（双侧）0
N20潜伏期延长 1
N20潜伏期正常 2
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4.2 高压氧治疗机理：①改善脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能。②促进轴索发生新的侧支，建立新的突触联系。③改善椎基底动脉的血供和氧供，激活上升性网状激活系统。④加快毛细血管再生和微循环建立，促进脑组织修复。⑤促进干细胞释放：研究发现，高压氧治疗后病人或动物体内循环干细胞的数量增加了8倍,是临床上升高干细胞最安全的方法，对损伤的恢复有促进作用。
4.3 总体疗效：国内从90年代开始以高压氧治疗为主综合治疗PVS的临床研究，迄今已有较多文献报道。由于所选病例病因分布差异，评价标准不同，疗效亦存在较大差异。依据2001我国脑复苏专业组疗效判断修订标准，王培东【2】报告973例，意识恢复率在38.2%，总有效率为78.5％；虞容豪【15】报告102例，意识恢复率在55.9%，总有效率为90.2％；高宇【16】报告30例，意识恢复率在36.4%，总有效率为90.9％。国外仅有零散报道，美国佛罗里达州脑康复中心的Neubauer【17】用高压氧治疗20例植物状态患者，在0．15～0.25MPa下，50％患者有效，其中有35％几乎恢复。
4.4 影响高压氧疗效的因素：
①病因：外伤性PVS疗效较好。王培东【2】报告513例，意识恢复率43%，总有效率84.2％；虞容豪【15】报道102例，意识恢复率55.9%，总有效率90．2％； 王宏隽、耿少梅、陈海【18-19】等分别报道报道58例、60例、68例，意识恢复率37．9％～52．9％，总有效率84．1％～89．7％。非外伤性PVS疗效较差，王培东【2】报告460例，意识恢复率22.2%，总有效率71.8％；高宇【16】报道19例，意识恢复率5.3%，总有效率42.2%。
②年龄：年龄越小疗效越好。一组399例5～30岁病人中191例（47.86%）意识恢复，31～60岁的434例中34.56%意识恢复，61岁以上的140例中仅17.1%意识恢复。耿少梅【19】等报告60例外伤性PVS，9～30岁20例中15例（75%）意识恢复，31～40岁中67%意识恢复，41～50岁中36%意识恢复，51岁以上14例仅2例（14%）意识恢复。
③高压氧介入时机：多数学者认为，高压氧治疗越早越好，在高压氧的作用下，脑细胞的氧供增加，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能；如果超过一定时间，脑细胞可发生不可逆损害，即使进行高压氧治疗，脑细胞也很难恢复功能。虞容豪【15】报告VS患者在外伤后15 d内开始高压氧治疗者PVS的发生率明显低于15d后才开始治疗者，高压氧开始时间在创伤后≤30d组分别与31～60d组及>60d比较，31～60d组与>60d组比较，疗效均有显著性差异，认为伤后15d内开始高压氧治疗可防止部分VS迁延成为PVS，脑外伤后60d内，特别是30d内开始高压氧治疗对PVS疗效较好。王培东【2】报告高压氧开始时间≤60d、61～90d组、91～180d组、≥18ld意识恢复率分别为39%、25.9%、22.1%、12.5%；高宇【16】报道开始治疗时间≤30d组及3l-60d组好转率明显高于≥6ld组，亦认为60d内开始治疗效果较好。
④高压氧治疗次数：多数学者主张应坚持70～90次为宜，但目前存有争议。虞容豪【15】认为PVS的高压氧治疗至少应坚持30次，但超过100次可能治疗价值不大。高宇【16】等指出高压氧治疗80次以上的患者病程都已超过5个月，对非外伤性PVS患者来说已进入永久植物状态，对脑外伤患者虽未达到永久性植物状态，但治疗效果差。王培东【2】则报告治疗90次以上的505例中214例（42.4%）意识恢复，治疗90次以下的468例中仅29.2%意识恢复。因此，机械的按高压氧治疗次数来判断疗效也有其局限性，由于病情变化治疗暂时中断或治疗安排不连续等原因导致不同患者治疗次数相同而治疗时间相差较大，应结合患者PVS评分变化综合判断，决定是否需要进一步治疗。
4.5 综合治疗手段：在PVS治疗中发挥重要作用，包括：①药物治疗：包括改善脑血流和促进脑代谢药物；PVS阶段不应使用脱水药，谨慎使用抗癫痫药和镇静剂【20】；②刺激疗法：包括环境刺激疗法、感觉刺激疗法、神经刺激疗法和药物刺激法。脊髓电刺激被认为是具有一定疗效的神经刺激疗法； ③早期康复治疗，包括吞咽、排尿功能训练，关节功能位置保持，肢体运动训练；④营养支持与预防并发症；⑤干细胞移植；⑥中医中药治疗。
5. 小结：
目前对PVS的认识已逐渐深入，国内已制定了统一的诊断标准和疗效评价标准，临床采用以高压氧治疗为主的综合治疗方法已取得良好疗效。实践证明PVS不是毫无希望的不治之症，应予积极治疗。
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