高压氧舱内联合作业治疗对脑卒中者 生活能力的护理研究
“冰轮杯”氧与健康网络科普大奖赛参赛作品（临床教学类6），山西高压氧医学分会选送。
脑卒中是由脑血管破裂出血或脑血管阻塞后脑组织缺血坏死所致的突发性疾病，具有极高的致残率和致死率。早期康复联合高压氧治疗能显著改善脑卒中患者肢体运动功能及日常生活能力，提高生活质量。
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一、资料与方法
1.1临床资料
2016年3月~2017年12月期间本院康复医学科收治脑卒中患者，符合入组98例，对照组进行常规康复训练,治疗组在常规康复训练基础上加用高压氧舱内作业疗法治疗。按随机数字表达法分为治疗组（50例）和对照组48（例）。两组患者在性别、年龄、偏瘫侧及病程等方面经统计学分析比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
表1治疗组与对照组的一般资料比较
组别 例数 病程 偏瘫侧别 疾病类型 |
男 女 左 右 脑出血 脑梗死 |
治疗组 50 26 24 22±8 29 21 28 22
对照组 48 25 23 26±8 26 22 27 21
1.2入选标准： ①诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》，且经头颅CT或MRI诊断证实；②年龄37~72岁；③首次脑卒中恢复期，病程≤6个月；④有肢体功能障碍，肌张力（采用改良Ashwonh量表评级）≤2级；⑤生命体征平稳，意识清楚，可服从指导；⑥签署知情同意书。 排除标准：①有严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不足；②四肢瘫痪；③病程>6个月；④不能完成高压氧疗程；⑤有高压氧禁忌症。 1.3方法： 两组患者均予以相同的促进脑功能恢复的药物治疗方案，在生命体征平稳后，按照脑卒中患者的功能特点循序渐进，接受常规康复治疗。主要采用物理治疗、运动疗法以及常规护理，以上治疗1次/日，30min/次，6d/周。治疗组患者在此基础上给予氧舱内作业治疗干预，在高压氧舱内结合患侧手功能4周的作业治疗。 治疗组患者同意并愿意配合氧舱内作业治疗，专科护士用对讲机与患者或陪舱人员进行交流指导训练方法及效果，并且随时与专科主管医师保持沟通，定期对康复计划落实和治疗效果评价、评估、分析、反馈、整改。 在作业治疗的项目中，手工作业项目是提升作业疗法效果的主要方面[10]。主要包括：①手功能的训练:从抓握开始，抓握物体按从大到小的顺序。拇指对捏，爬手指阶梯，上肢的旋前、旋后、上举;腕关节屈曲，背屈；拇指内收、掌指关节抓握能力，由粗大逐渐向精细过渡。②触觉训练: 采用不同质地的毛刷、按摩球等进行触觉刺激。③患侧上肢主动活动:患者上肢利用残存的肌力主动做肩上抬、前屈、外展、后伸、肘关节的屈伸及手指的抓握、伸展等动作；④将整个训练贯穿到日常生活中，例如：让其在舱内稳压吸氧期间用患手翻看杂志，或用患手文盘或武盘两个大小适宜的文玩核桃。 |
1.4评价指标
治疗前、后根据Barthel指数（BI）评价日常生活能力；及改良Rankin量表评分(MRS)评价脑卒中患者的神经功能恢复状况。二组患者均于治疗前和治疗2个疗程后各进行功能评定1次，评定由同一专科主管医师完成。
采用询问法和观察法进行Barthel指数（BI）评分评价脑卒中患者的日常生活能力，100分：不需要照顾，可以自理。60~99分：良，虽有轻度残疾，但生活基本自理。40~59分：中度残疾，生活需要帮助。20~39分：重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮助。<20分:完全残疾,生活完全依赖。
神经功能恢复状况是采用改良Rankin量表评分(mRS)评价脑卒中患者的神经功能恢复状况.0级:0分，完全没有症状.1级:1分，尽管有症状,但未见明显残障,能完成所有经常从事的职责和活动.2级:2分，轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动,但能处理个人事务而不需帮助.3级:3分，中度残障;需要一些协助,但行走不需要协助。4级:4分，重度残障；离开他人协助不能行走,以及不能照顾自己的身体需要。5级：严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾。
1.5统计学处理
数据分析采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
二、结果
两组治疗4周后，治疗组有效率明显高于对照组，见表2.
表2 两组患者Barthel指数（BI）结果比较
例数 康复组 对照组 P值 |
治疗前 50 30±12 29±10 >0.05 治疗后 48 70±19 52±16 <0.01 P值 <0.05 <0.05 |
治疗4周后对脑卒中患者BI评分具有明显影响，治疗前量表评分与治疗4周后 患者的BI评分显著相关，随着恢复时间的递进，脑卒中患者的日常生活活动能力及预后情况均明显好转。
表3 改良Rankin评分量表(mRS)
组别 例数 入舱前评分平均数 出舱后评分平均数 Rankin评分 |
治疗前 50 4级 3级 3.81±0.71 治疗后 50 2级 1级 1.15±0.82 P值 <0.05 |
治疗组患者mRS评分：治疗前入舱评分平均数为4级:重度残障，离开他人协助不能行走,以及不能照顾自己的身体需要；治疗后入舱评分平均数为2级:轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动,但能处理个人事务而不需帮助。可见神经功能恢复状况及预后情况均明显好转。
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三、讨论
缺血性脑卒中由于脑血管形态受损或患者血液动力学异常，患者脑部血供不足，神经细胞对缺氧的耐受力极低，发生缺血坏死，导致神经功能缺失。如果不能在短时间内进行有效救治，即有可能带来永久性伤害。因此探索有效的改善患者神经功能缺损的治疗方案十分重要。
脑卒中病人的康复联合高压氧治疗是在病情允许下尽早进行，可以为中枢神经损伤后的恢复创造重建运动反射弧的条件，有利于运动功能康复。由于高压氧提高了机体内血氧含量、血氧分压，从而改善了脑细胞的氧供，这将促使血肿周围脑缺血“半暗带”和低灌注区的可逆神经细胞功能的恢复，减轻细胞性脑水肿，使得颅内压降低，从而保护脑细胞，阻断缺氧-脑水肿的恶性循环。
认知障碍、日常生活活动能力及肢体功能障碍是影响脑卒中患者生活质量的重要因素。日常生活活动能力水平的高低直接关系到生活质量的优劣，对其进行客观评价，可了解患者日常生活活动的状况及其能力，从整体上对脑卒中患者的神经功能恢复予以客观评定。因此，用以上两种量表可以有效评价患者的治疗效果,反映该疗法对于脑卒中的临床疗效。对患者上肢功能恢复的治疗就显得尤其重要。
高压氧可以提高血氧分压，增加血氧弥散距离，影响脑血流量，使缺血、缺氧的神经组织重新获得氧供，脑组织的能量代谢得到改善，产生更多的ATP，减轻氧化应激反应，影响内源性神经干细胞和神经元的凋亡, 加速受损脑组织的修复和脑功能的恢复，对脑卒中不可逆受损起到局限化的作用, 促进可逆性病灶的恢复, 加快神经功能的恢复, 减轻脑卒中后的并发症和后遗症。
作业疗法可以促进机体功能的恢复, 促进残余功能最大限度地发挥, 并能改善精神状况。其目的在于提高患者或残疾人的生活自理能力和社会适应能力；对于部分患者和残疾人，也可以帮助他们恢复一定的职业能力，最终帮助他们实现融入家庭、融入社区、融入社会的目标。在制定治疗方案前应该对患者的功能障碍进行评定, 确定目前患者的肢体功能水平, 明确需要解决的问题，然后设定预期目标,通过初期制定的作业治疗方案进行治疗后, 要定期对患者进行再评定, 并与原来评定结果比较,观察治疗效果, 并发现其中的问题, 从而对治疗方案进行调整或修正。近年来国内外研究认为在高压氧舱内联合其他治疗对患者的预后有较大的推动作用。本研究结果表明,在高压氧舱内联合作业疗法两者合用，起到互补和加强的作用，发挥了各自的功能，肢体的运动功能和日常生活活动能力得到提高, 减轻了患者的残障水平, 使患者更好地回归家庭与社会。
另外，早期发现、早期治疗具有十分重要的作用，家属的参与亦对治疗效果起到积极的推动作用。因此，抓紧时机，尽早进行治疗。
在脑卒中的综合治疗研究中，选择有效的治疗方法进行优化组合，是一个值得深入研究的问题。高压氧舱内结合作业治疗有利于康复医学早期介入开展，及时建立正确的运动模式，加快康复进程，为高压氧医学增加疗效、进行多学科合作、拓宽治疗范围提供了新的研究思路。本治疗方法仅对单病种脑卒中进行了一些探讨，有待进一步完善，如能将此方法遵循规范化与个体化相结合，应用至神经系统疾病和脑血管病的综合治疗方案中，这些都亟待深入研究，总结经验，提高疗效。
作者：山西大医院康复医学科，陈晓青
主办：中国康复医学会高压氧康复专业委员会
承办：北京市海淀医院、北京市海淀区医学会、南昌大学附属三三四医院。
评委：（按姓氏笔画）丁建章、王有存、王洪斌、文立、宁荣霞、刘青乐、孙明莉、许爱梅、陆敏、李文、李志才、麦用军、彭争荣、蒋功达、谢智慧、滕进忠、潘树义。
审稿：丁建章
编辑：高立斗、汤丹霞、高甜
策划：丁建章
