我国颅脑创伤长期昏迷诊治专家共识发布
近日，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组联合中华医学会创伤学分会神经损伤专业组组织我国神经外科相关专家撰写了《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》，于近日发布在《中华神经外科杂志》上。
颅脑创伤昏迷主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害。患者出现认知、觉醒及知觉丧失被称为昏迷，持续1个月以上的患者称为长期昏迷。重型颅脑创伤导致长期昏迷的发生率为0．52％～7．33％，平均为2．90％。
共识简要
一、分类及定义
根据临床神经系统状况评估，颅脑创伤后长期昏迷可分为植物状态和微意识状态两种类型。
植物状态的患者自我意识和环境意识消失；对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激没有持续的、可重现的、目的性的或自主的行为反应；对语言的理解力或表达力消失；存在睡眠一觉醒周期；下丘脑和脑干自主神经功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。其主要临床特征是自我表达和沟通交流的功能丧失。
微意识状态的患者的临床特征为：有简单的指令性动作；可用手势或语言回答是或否；可以发出言语能够被人理解；在相关环境刺激下，临时出现运动或情感行为且与反射性活动无关，如对情绪性的、但非中立性的话题或刺激以语言或视觉的形式进行表达后，患者出现哭、微笑或大笑反应，或对评论或问题的语言内容产生直接反应，表现为发音或手势，或伸手取物，且物体的位置与取物的方向之问有明确的关系，或触摸、或握住物体，且接触方式符合该物体的大小和形状，或对移动、或突显的刺激产生直接反应，表现为眼球跟踪运动或持续凝视。其主要临床特征是出现间断可以重复的简单认知功能。
二、颅脑创伤长期昏迷的相关因素
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)所测得的外伤严重程度对长期昏迷有预测作用，包括复苏后GCS评分、运动GCS评分、入院6 h或24 h GCS评分均与长期昏迷有相关性。
三、长期昏迷患者的辅助检查
1．脑电图、诱发电位：长期昏迷患者脑电图类型包括θ波(4～7．5 Hz)和(或) δ波(1～3．5 Hz)频率范围中局灶性或弥漫性的连续慢波、间歇性δ节律以及脑电图信号减弱，严重者呈等电位线。
2．影像学检查：常规头颅CT及MRI检查不能提示长期昏迷的特征性表现。功能磁共振成像(fMRI)可直接反应脑神经的兴奋情况，对活动的大脑皮质区域进行准确、可靠的定位，静息态和任务态fMRI的应用可以判定大脑默认网络的连接数量以及初、次级听觉中枢的活动性，并可进一步判断这些反应与意识之间的关联。
四、长期昏迷患者的催醒和相关治疗
关于严重颅脑创伤后长期昏迷的催醒治疗至今尚缺乏I级证据。
1．高压氧治疗：高压氧是颅脑创伤长期昏迷患者治疗的可选手段。高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，使部分功能可逆的细胞恢复功能，促进轴索再生，建立新的轴索联系，激活网状上行激活系统，同时可以通过降低血管通透性控制脑水肿。高压氧治疗期间应结合其他治疗方式以提高治疗效果。
2．药物治疗：长期昏迷患者在临床上可以选用的药物种类较多，但尚无较强的循证医学证据推荐有显著效果的药物。临床可以选用多巴胺能制剂，包括左旋多巴、金刚烷胺、溴麦角环肽，左旋多巴治疗存在药物依赖、失代偿和戒断症状。
3．电刺激治疗：右正中神经电刺激，通过右腕部正中神经走行区域皮肤电极施加电刺激，兴奋性信号通过脊髓、脑干网状结构、丘脑至皮质，对生命体征影响很小，颅内压通常维持稳定，没有明显的并发症出现。
4．中医中药治疗：
通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方，并配合穴位针灸、经络推拿等手段，辅助以综合性感觉刺激干预，对患者苏醒有帮助作用。
五、长期昏迷患者的临床管理
严重颅脑创伤患者的康复治疗是一个复杂的多学科协作过程，除了需要严格按照昏迷患者护理常规加强护理以及尽早引人家庭亲情关怀之外，整个过程需要综合的临床管理。
1．营养管理：合理充分的肠内营养可以降低感染机会，减少外伤后并发症的发生。对于无法吞咽的患者可通过鼻胃管或鼻肠管为患者提供营养，内镜下经皮胃造瘘术管饲也是一种安全、有效的提供营养的方法。
2．括约肌控制：使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫，以避免长期留置导尿的并发症。可以使用润滑剂辅助排便，来解决便秘和肛门失禁的问题，通过营养学配方给予患者富含膳食纤维的平衡性饮食，会对排便产生更好的作用。
3．预防感染：胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻胃管饲低。保持良好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起肺部感染。减少使用导尿管可以预防尿路感染，以及由此导致的肾脏或血液的感染。
4．药物治疗监测：颅脑创伤长期昏迷患者所使用的很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状，如癫痫、肌肉痉挛、肌张力增高和膀胱功能异常等。这些药物的不良反应通常会影响脑的功能，要尽量控制并减少药物的不良反应。
5．合并症的处理：有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾患等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者恢复的主要障碍。
6．颅脑创伤并发症的预防与处理：及时发现并处理脑积水，注意预防褥疮和肢体废用导致的骨质疏松，积极防治下肢深静脉血栓和肺栓塞。
7．维持坐姿：坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要。坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，保持最佳体位可以帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。
8．肌张力的控制与畸形的预防：绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会出现非常明显的增高，导致肢体畸形或挛缩。可通过以下几种方法降低肌张力：防止有害性刺激，保持有良好支撑的体位，口服解痉药物(例如巴氯芬)、肌肉注射肉毒杆菌毒素、鞘内输注巴氯芬或者行脊髓运动神经根横断。同时还需要考虑是否存在间脑发作并进行相应治疗。
六、说明
1．《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件，不具备法律功效。
2．随着颅脑创伤长期昏迷相关研究的不断进步，以及相关循证医学证据的不断增加，《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。
3．《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》主要适用于成人患者。
4．本共识仅供神经外科及相关专业医生参考。
