肺大泡 VS 高压氧
以上为我中心一名患者最近高压氧治疗后发现气胸的情况
肺大疱，就是肺大泡。一般情况没有什么问题，顶多影响局部的部分气体交换，但如果肺大泡破了，可能会引起气胸，若气胸的量不大，病人肺的一般情况尚好，破口收缩闭合，也不会引起大的问题。只是气胸量比较大，患者肺功能不好时，可危及生命。因此我们担心的不是有没有肺大泡，肺大泡有多少，肺大泡有多大的问题，而是担心肺大泡会不会破掉，破掉以后会不会形成气胸，尤其是危及生命的大量气胸的问题。
就具体病人而言，什么样的肺大泡会破掉呢？
看看下面这个患者的肺。左右肺都有大疱，如果破了，会怎样？因为这些大疱在肺内部，不在肺表面，即使是破了，也就和气道连通了，不会形成气胸。如果涉及到血管，可能会引起与血管大小相关的出血。
看看下面这个肺的CT断面，右肺靠近纵膈处可见两个并排在一起的肺大泡。如果肺大泡破了，可能引起纵隔气肿或/和气胸。
再看看下面这个患者的肺。左右肺表面有多个大小不等的大疱，这种大疱不论多少，不论大小，只要破掉就有可能出现气胸。
这些都是同行们发来的图片。
患者有肺大泡，但病情又需要高压氧治疗，加上家属要求，其他科室医生催促，在进退两难的情况下，用各种方式来咨询。在了解了患者病史、目前情况和看了图片后，经过综合评估，基本都回复可以安全高压氧治疗，同时提示，最好备好穿刺包，以防万一。结果这些患者都安全的进行了高压氧综合治疗，医患双方对治疗结果也非常满意。
您可能会说，这样的肺大泡有什么稀奇，只要不太大，应该是安全的，我们做了也没事。如果您这样认为，请看下面这张图片：患者的左肺的肺大泡够大吧？都连成片了。
再看看这个患者的肺大泡大不大?左肺基本上是大的肺大泡组成的。
再看看下面这个患者的肺，双侧肺大部分肺组织是肺大泡组成的，只有肺上部和肺下部少部分肺组织可以进行较好的气体交换。
看到这些照片您想说什么？想知道这些患者能否高压氧治疗，对吗？？？这些都是我们高压氧脑复苏中心的患者，因脑梗塞、心跳呼吸骤停、一氧化碳中毒等在进行高压氧治疗。有的患者还是在用呼吸机支撑呼吸，升压药维持血压的情况下进行高压氧治疗的。不怕这些患者高压氧治疗的时候肺大疱破裂发生气胸吗？怕，是没有的，因为我们有一套针对肺大疱破裂发生气胸的应对措施；担心，还是有一点的。那为什么还要高压氧治疗呢？因为病人有脑水肿等情况需要高压氧治疗。
脑水肿以后压迫动脉，使组织灌注不良，导致脑细胞进一步缺氧；水肿组织压迫静脉，使组织回流不畅，加重局部的水肿；局部的水肿还可以使毛细血管之间的距离拉大，而氧的弥散距离却没有明显变化，使得离血管比较远的脑细胞不能获得足够的氧来进行有氧代谢。脑细胞的代谢方式只有一种——有氧代谢方式。氧供不上去，有氧代谢受影响，脑细胞就会受损伤，容易死亡。我们已经知道，正常情况下，人脑灰质毛细血管氧的弥散距离的有效半径是30um，如果在3.0ATA（标准大气压）下吸氧，人脑灰质毛细血管氧的弥散距离的有效半径可以达到100um。因此如果给病人高压氧治疗，压力选择适当，除非患者血管有严重问题或脑肿胀非常严重，此时氧供可以达到“全覆盖”。
哪些因素容易导致肺大疱破裂呢？
1.肺大泡自身不够结实；
2.如果患者有气管切开或有气管插管，在使用呼吸机或捏皮球的情况下，如果潮气量控制不当，肺内压可能会增加，肺大疱可能会破裂；
3.所有可以增加肺内压的情况，都可能导致肺大疱破裂。导致肺内压增加的常见情况有咳嗽、打喷嚏，搬重物、屏气、捏鼻鼓气、吹气球、剧烈运动、排便等。
如何判断肺大疱是否容易破裂？
依作者多年高压氧治疗的经验发现：
1.出现时间比较长的肺大疱比较稳定（如发现半年前在同一位置肺大泡就存在）；
2.CT检查发现肺大疱边缘比较完整（提示肺大疱壁比较厚）；
3.若数量较多，发生气胸的几率偏多；
4.破与不破似乎与肺大疱的大小关系不大；
5.与高压氧治疗时的压力高低也关系不大，减压速度偏快才是危险因素；
6.有气管切开和气管插管且不需要辅助通气者不易破裂。
肺大疱破裂后会出现什么情况？
肺大泡破裂后如果马上自闭，仅有少量气体进入胸腔，引起少量气胸，也只是有轻微不适；若肺大疱破裂后，有较多的气体进入胸腔，可使患者的肺受挤压，肺的舒张受到影响，氧摄取量下降，气体交换不充分，会引起缺氧。患者可伴有呼吸困难，严重者出现紫绀，甚至危及生命。
气胸发生后，若胸腔内压力较高，气体可能会被压入血管，引起气栓。气体进入静脉，随血流进入右心，再进入肺动脉，导致肺气体栓塞，进一步影响气体交换；气泡进入动脉，可引起远端梗塞，视栓塞的部位和范围，可出现不同的病症。如：气泡进入颈内动脉、冠状动脉或肾动脉，分别会引起脑、心脏和肾脏的气体栓塞，可引起器官功能障碍。
如何判断是否发生了气胸？
若发现患者呼吸困难，一侧胸廓较对侧膨隆，肋间隙饱满；叩击胸部有鼓音，听诊呼吸音减弱，严重者消失；颈部气管向对侧移位；此时应迅速就医。临床上还可以观察到心率加快、血氧饱和度下降等。如果气胸量不大，病情基本稳定，还可以做x-ray检查明确诊断。
高压氧治疗时（肺大疱破裂）发生气胸怎么办？
高压氧治疗中若有患者疑似发生气胸，应立即稳压！若患者情况尚稳定，可边观察边减压。千万不能不加甄别快速减压出舱！！！因为快速减压可使胸腔内气体体积迅速膨胀，不仅影响患测的气体交换，还会影响到对侧的气体交换，并可引起纵膈摆动，致心跳、呼吸骤停。一旦发生气胸，应有医师经过过渡舱进舱，根据患者情况，决定是否立即进行胸腔穿刺或闭式引流，或在密切观察、随时进行穿刺或闭式引流的情况下慢慢减压出舱。
另外，发生气胸后，首先影响的是氧的交换和运输，直接导致病人缺氧。高压氧是治疗各种缺氧、缺血性疾病的利器，气胸发生以后在高压下吸氧的条件下抢救，其优势要比常压下多很多。
在气胸的救治过程中，还可根据舱体的工作压力大小，在压力允许范围内适当加压，对缓解病人胸腔内的压力，争取较长的抢救时间有帮助。
高压氧治疗科应常备胸腔穿刺包，从业人员应掌握气胸的诊断和处理方法。
我高压氧脑复苏中心危重患者较多，因病情需要，治疗全程有医护陪舱，万一出现气胸，可以及时发现，立即处置，在舱里行胸腔穿刺。
