高压氧治疗在中、重型脑外伤昏迷中的促醒作用lg...

摘要  目的探讨高压氧治疗对中、重型脑外伤昏迷苏醒的影响。方法 对23例脑外伤昏迷患者适时给予高压氧治疗，采用0.22 MPa的治疗压力，稳压后戴面罩或头盔吸纯氧80min（即20min´4，中间各休息5min吸舱内空气），每日1次，10日为1个疗程，以观察脑外伤昏迷患者苏醒情况。结果 23例脑外伤昏迷患者有14例痊愈，显效4例，有效3例，无效2例。其促醒有效率为93.3%。结论高压氧治疗对脑外伤昏迷有明显的促醒作用，并可提高治愈率，降低致残率。

高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)治疗脑外伤有显著疗效，国内外已有较多报道。如何利用高压氧治疗促使中、重型脑外伤昏迷患者苏醒，是临床非常关切的课题。1999～2005年我院应用高压氧治疗中、重型脑外伤昏迷23例，取得了显著疗效，现作报道。

1临床资料

1.1一般资料  本组23例，男15例，女8例；年龄10～62岁。其中脑挫裂伤4例，多发性颅脑损伤8例，原发性脑干损伤7例，颅内血肿4例。昏迷时间：3～101天，其中1～10天5例，11～20天7例，21～30天9例，＞30天2例。所有病人均有头颅外伤史，经头部CT或MRI确诊，病情按格拉斯哥（GCS）昏迷指数计分法[1][2]，中型（9～12分）7例，重型（6～8分）12例，特重型（3～5分）4例。经临床急救及治疗病人生命体征平稳后即给予高压氧治疗。

1.2治疗方法  ⑴高压氧治疗：治疗压力0.22 MPa（2.2 ATA）稳压后戴面罩或头盔吸纯氧80min（即20min´4，中间各休息5min吸舱内空气），每天1次，10次为1个疗程。本组患者分别治疗1～13个疗程。⑵常规治疗：早期亚低温治疗；保持呼吸道通畅，行气管切开者注意吸痰和预防感染；有脑水肿者应用脱水利尿剂；加强营养给予鼻饲；给予脑细胞代谢活化剂及促醍药物；恢复期加强肢体功能锻炼及语言训练，可结合针灸、电刺激等治疗。

1.3疗效评判⑴治愈标准：意识清醒，体征和症状全部消失，神经功能缺损计分近于零，肌力恢复至Ⅴ级,能恢复正常生活和从事工作。⑵好转标准：意识清醒，可存有智力减退，临床主要体征和症状大部分消失，神经功能基本恢复正常，生活能自理，恢复部分工作⑶有效标准：意识基本清醒，临床体征和症状部分减轻，能坐，各种生活需要料理。⑷无效：病人处于植物状态，神经功能缺损无明显改善。

1.4统计学方法采用秩和检验。

2结果

2.1脑外伤昏迷病因与疗效的关系

23例不同病因脑外伤昏迷病人有14例痊愈，显效4例，有效3例。其促醒有效率为93.3%。但各脑外伤昏迷病因间疗效差异无统计学意义（P＞0.05）(见表1)。

表1   脑外伤昏迷病因与疗效的关系(n)

2.2脑外伤昏迷时间与高压氧促醒的关系

23例脑外伤昏迷病人其中伤后1～30天内开始行高压氧治疗者21例，其中痊愈14例(66.9%)，显效4例(19.0%)，有效2例（9.5%），无效1例(4.8%)；而脑外伤昏迷30天后行高压氧治疗的2例有效1例，无效1例。2例无效患者经过高压氧治疗2～4疗程有1例未苏醒，处于植物状态。说明高压氧治疗时机越早越好，一但生命体征稳定，没有禁忌症，应马上进舱治疗。但各昏迷时间与疗效间差异无统计学意义（P＞0.05）(见表2)。

表2   脑外伤昏迷时间与高压氧促醒的关系(n)

2.3脑外伤伤情与高压氧治疗疗效的关系

    23例脑外伤昏迷病人按伤情判断均属中、重及特重型。其中痊愈14人，均为中、重型病人，特重型患者无一例治愈。显效的4例患者中型、特重型各1例，重型2例。无效的2 例为重、特重型，均未苏醒。说明高压氧治疗时促醒效果与病情轻重程度有密切关系[3][4]，病情轻者促醒较易成功，病情重者则成功率降低（P<0.05）(见表3)。

表3    脑外伤伤情与高压氧治疗疗效(n)

    3讨论

    3.1高压氧治疗促醒机理  中、重型脑外伤病人均有不同程度的昏迷，而且病死率仍在30%～50%[5]，其原因为严重的脑组织损伤造成的脑缺氧和脑水肿，脑循环和代谢障碍，最终陷入昏迷。采用高压氧治疗的方法供给充足的氧气改善脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿促使病人苏醒[6]。⑴高压氧可增加血氧含量，提高血氧分压和血氧弥散距离，在200 kPa氧压下，动脉血氧分压达186.7 kPa，为常压下吸入空气的14倍[7]。脑外伤急性期由于脑组织水肿，出现氧弥散功能障碍，而高压氧下，由于血氧分压增高，氧的弥散半径也扩大，从而纠正脑组织缺氧状态。⑵HayaKwa在1974年实验证明，在0.2 MPa气压下，椎动脉血流量增加18%，可增加脑干网状激活系统供血量，提高上行性网状系统的兴奋性，有利于醒觉，从昏迷状态转为苏醒。⑶高压氧下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，颅内压也相应降低。200 kPa气压下，脑血流量减少21%，颅内压降低36%，300 kPa氧压下，脑血流量减少25%，颅内压降低40%。对脑外伤后脑水肿和高颅内压的防治有明显的疗效。⑷高压氧通过大大增强SOD、GSH-PX等酶的活性来抑制或清除自由基（OFR）反应，从而保护脑细胞膜免受损伤，由于HBO对OFR的作用在有效病程中与治疗次数成正比，这可能是高压氧有效作用最主要的一个因素。大多数病人经1～2个疗程高压氧治疗，很快神志清醒，神经功能缺损明显改善。⑸在颅脑损伤亚急性期，脑组织中也往往存在着可变性脑组织缺氧区，但脑组织结构仍完整存活，只是功能障碍，一旦供氧恢复，这部分脑组织功能也即可恢复，有利于脑复苏。

3.2高压氧促醒的有关因素  ⑴高压氧促醒与脑外伤昏迷时间和治疗时机的关系，中、重型脑外伤昏迷经急救治疗病情相对稳定后，如没有高压氧禁忌证，应尽早实行高压氧治疗，本文中10天内开始高压氧治疗者5例，痊愈3例。11～20天7例，痊愈6例，21～30天9例，痊愈5例。而30以后开始治疗的2例病人只有1例有效。说明治疗时机与疗效有关,脑外伤昏迷的最好促醒时机是伤后30天内，并且是越早越好，2周内最佳，因为重型颅脑损伤患者脑缺氧，脑水肿高峰期在伤后1周左右，2周内开始高压氧治疗能有效阻断二者的恶性循环[8]。本组也收治1例脑外伤昏迷101天的患者经3疗程治疗后苏醒，并能在别人帮扶下行走，提示对长时间昏迷患者也有促醒作用。⑵高压氧促醒与脑外伤昏迷程度和病因的关系，本组病人经高压氧促醒治疗有效率为93.3%与周树荣报道[9]的高压氧治疗颅脑损伤组有效率96.8%基本相近。本文结果可以看出伤情越重促醒和恢复的就越差。一般对脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿术后促醒作用较好，原发性脑干损伤、多发性颅脑损伤的疗效次之。⑶高压氧促醒与治疗次数的关系。一般治疗10～20次可出现明显疗效，7～15次内大多会经过一个烦躁期，在这个阶段内，患者的精神症状相对比较严重，而且这个阶段也是一个转归期，对患者的预后很重要，故应注意烦躁期的治疗和护理，是促醒的关键。HBO治疗是否及时连续，也起关键作用。苏醒后由脑缺氧所造成的续发性损害可继续行HBO的康复治疗，多数患者4～5个疗程可基本恢复病前生活，但也有需要7～8个疗程或更长。