美国医学研究院：是时候好好重视误诊问题了！
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根据美国医学研究院22日发布的报告，每个人一生中都会至少经历一次误诊，而这并不仅仅是医生的责任。
1999年，美国医学研究院（Institute of Medicine，IOM）发布了题为“To Err is Human：Building a Safer Health System”的研究报告。这篇报告调查了美国医院住院部的患者安全问题，指出美国每年有9.8万人死于医疗错误（medical error），而这些错误本是可以避免的。
这篇里程碑式的文章在当时引起了极大的轰动，使患者安全问题成为了全民讨论的热点，也推动当时的医疗质量改革。之后，医院感染和医疗错误备受关注，而误诊（diagnostic error）问题却渐渐被忽视。
今年9月22日，IOM又发表了题为“Improving Diagnosis in Health Care”（改善医疗中的诊断）的研究报告。这项报告颠覆了人们对于误诊的认识，并且和十五年前一样，迅速成为讨论的焦点。
这一次，来自IOM的21位医生、研究者和医疗政策领导人组成多学科委员会，历时一年对误诊进行了深入研究。其研究范围也从医院的住院部扩大到整个医疗过程的各个环节，对于诊断错误带来的危害、损失和改进方式都进行了分析。
每个人一生都会经历至少一次误诊
美国医学研究院（IOM）认为，在对的时间得到正确的诊断至关重要。但目前对于误诊的关注较少，这是现代医疗中的一个盲点，而这个盲点很有可能造成不可挽回的后果。
报告中指出，几乎每个人的一生中都会经历至少一次误诊。每年，门诊病人的诊断中有5%属于误诊，而每十个死于医疗错误的患者中就有一个是误诊造成的。
从患者方面来说，误诊不仅会带来很多副作用，严重时还会危及生命。去年九月，托马斯·埃里克·邓肯（Thomas Eric Duncan）感染了埃博拉病毒，但是达拉斯医院将其诊断为窦炎。邓肯两天后出院，之后情况越来越糟，最后不治身亡。邓肯是美国出现的首例埃博拉病毒感染者，当时在美国国内引起了极大的恐慌。
而医院方面也会为误诊付出巨大的代价。报告估计，平均每次误诊医院要赔偿386849美金，误诊造成的死亡是其他死亡赔偿费用的两倍。
医院无记录，难以学习改进
照理来说，既然误诊发生如此频繁，后果又这么严重，医院和各类医疗机构应该早已形成了一种应对体系来避免误诊。
遗憾的是，IOM在进行这项研究时发现医院对于误诊的记录少之又少，搜集极为困难，更别提应对体系了。
其原因就在于此类误诊并不在标准的医疗报告范围之内。没有强制性的要求，医院对这类记录自然也难上心。另外，以前误诊还是尸检报告的一项内容，但是现在的尸检报告也渐渐没有了它的一席之地。
报告中搜集的很多误诊案例都是在一些医患纠纷案中发现的，巨额索赔案中误诊出现较多，这也证明了误诊确实会给医院带来巨大损失。
除了重视不足导致的资料匮乏之外，误诊也很难判别。
美国华盛顿城市研究所（Urban Institute）研究员罗伯特·伯伦森（Robert Berenson）是该报告的撰稿人之一。他说：“有些人因误诊而死，但他们到死都没有发现最开始的诊断是错误的。因为误诊比治疗错误更难判断。”不光是患者没发现，很多情况下可能医院也找不出原因。
如果医院和各类医疗机构有误诊和其后果的记录，至少医护人员还可以从错误中学习、改进。报告中也指出，这样做并不是要求医院强制报告，或追究某个人的责任，而是为了提高诊断质量。
误诊该怪谁？
以前人们想当然地认为，诊断不就是医生做出来的吗？诊断出错，当然是医生的责任。“Improving Diagnosis in Health Care”一文则完全颠覆了这种认知。
报告中指出误诊并不能全怪在医生头上。诊断过程并不是一个医生用脑袋想一想就能完成的，这是一个很多人参加的体系。除了医生之外，整个医疗团队、医疗信息技术设施甚至患者的描述都会影响到最后的诊断结果。
就拿电子病历来说，它的确方便了医护人员，但这些电子记录也正是高效、正确诊断的一大障碍。此类电子系统往往采用自动填写功能，由于各医生办公室的系统之间可能不兼容，很有可能导致信息错误。但如果人工来输入，这项工作又太过繁重，输入数据所用的时间比用在患者身上的时间还要多。
另外，电子病历系统在遇到非正常的诊断结果时会有提醒，但是受访的医护人员中有70%表示他们遇到的异常过多，根本忙不过来全部改正。
此外，由于医院体制问题，每个医生分配给每位患者的时间都相当有限。这就可能造成了解不充分，也会对诊断结果产生影响。而从医生自身来说，其个人经验，尤其是近期的坐诊经验也有可能影响诊断。
发起IOM这项研究的马克·格莱伯（Mark Graber）说：“我进行这项研究并不是要怪谁，而是要了解错误是怎样出现的以及如何避免。”其实就连IOM委员会成员中的医疗专家也会出现误诊。鲍尔说：“我们当中很多人也会出现误诊。”
医护人员之间加强合作
既然整个医疗体系和患者都对误诊有责任，那么要减少误诊，各个部门都该积极想出应对的办法。
22日的报告值得医疗系统中的每个人（从程序员、医生到患者）深思。报告建议，医疗提供者（医生、护士、实验室研员等）之间要应更好地协作，在鉴别、分析和实施上寻求更好的方式。德国一项研究发现，医护人员之间的合作可以互相纠正错误、填补知识漏洞并发现诊断推理中的缺陷。
另外，患者也应该加入到这种合作中来。很多时候医患之间的信息交流也是误诊的一个重要原因。因此，医疗供应者应更认真对待患者的抱怨，听取他们的描述并鼓励他们发问。这样一来，医生单位时间问诊的病人减少，可能会影响到收入。考虑到这一点，医院也应该相应地调整医生薪资问题，鼓励医生倾听。
患者——解决问题的关键
美国医学研究所（IOM）委员会主席约翰·鲍尔（John Ball）认为“患者是解决问题的关键”。但是患者不像医生那样在行，没办法判断诊断是否正确，甚至一位误诊的幸存者称，就算知道诊断出了错，也不知道如何应对。
22日的报告指出，患者应该对自己负责，不仅要及时掌握自己所有医疗记录，还要有思考，善于向医生发问。
加州的佩吉·扎克曼因严重贫血就医，医生告诉她是胃溃疡。按胃溃疡来治疗并没有任何起色，八个月后，化验发现她得的是晚期肾癌。
幸运的是，佩吉的癌症治疗很有效。之后她才看到了自己的医疗记录，里面的病理学报告在一开始就排除了她得胃溃疡的可能。“我以前从没生过病，也不知道怎么办”，佩吉说。
12年后，佩吉成为了一名医疗志愿者，她跟自己服务的患者说的最多的就是要及时拿到自己的医疗记录，这样才知道问医生什么。
犹他大学医学院病理学教授迈克尔·科恩（Michael Cohen）也是该报告的作者之一，他也认为患者是解决问题的关键。科恩说。“这是给患者的机会，在维护自己利益的同时，也对医疗提供者做出的诊断提出质疑。”
海伦·哈斯克尔（Helen Haskell）15岁的儿子就是死于医疗错误，之后她便建立了反抗医疗错误妈妈协会（Mothers Against Medical Error）。海伦认为患者需要方便快捷的通道来了解自己的医疗记录，尤其是医院的记录，另外患者也应该不停发问。“很多人不知道问什么”，海伦说，“有没有可能是其他什么病？这个诊断跟我所有症状都相符吗？就是两个很好的问题。”如果真的问出什么问题，患者完全可以另找大夫来确认。
看到这份报告，海伦很高兴团队合作和医患交流越来越被重视。
医院——加强教育、收集数据
既然维持现状代价沉重，美国医学研究所（IOM）委员会建议医院加强与诊断过程相关的教育和培训。这包括给医生提供最新的基于证据的指导方针、认证和授权项目，从整体上提高医生的执业能力。
对于医疗机构数据不足的情况，美国医学研究所委员会也呼吁各医院能够积极主动地收集误诊记录。医院之间共享这些数据，不仅给教育和培训医生提供了事实材料，也可以给医院提供一个全面的参考。
专家称只有极少数医院采用了这类政策。这是因为，很多医生会害怕揭露误诊会给自己和同事带来不好的后果。这是医院文化上的问题。目前有些医院在进行文化转变，鼓励医生和其他员工不用担心受罚，把自己知道的潜在隐患都说出来。这样的氛围对于收集相关数据，改进诊断质量都大有裨益。
政府——政策和资金支持
除了医院、医生和患者之外，政府也应该在政策和资金上给予支持。
报告中指出，政府应该从法律层面来督促医院重视误诊，比如将其列入标准医疗报告之内等。从法律的高度促使医院及时发现、揭露并改正诊断错误，这样才能引起足够的重视。
另外，报告还呼吁政府设立研究项目并给予资金支持。从政府的层面来收集数据、进行分析，比如用尸检报告来定量分析等，自然可以给各医疗机构一个更全面的参考。
从新科技上寻找解决工具
报告中指出，医生脑子里不可能有所有的答案，这没人能做到。但是医疗提供者可以利用一些技术手段（如一些“决策支持”工具）来列出所有可能的诊断结果。
VisualDx System是一款病状表征决策支持系统。其资料库中包含上万个医学图像和超过600种疾病条件组合，可以根据患者的症状进行迅速诊断，并列出其可能的治疗方式。VisualDx最近还和一家领先的误诊保险公司签订了一项协议，保险公司会给使用VisualDx的投保人提供折扣。
从认知上改变
美国患者安全基金会首席执行官Tejal Gandhi是这份报告的校对者之一。她认为，这项报告颠覆了人们对误诊的认识，需要政府、医疗机构、医护人员和患者改变对误诊的认识。只有从认知上转变才能找到解决的要点。
而认知的改变并不是轻易就能做到的。这里面需要很多判断，还有很多事后偏差：当你知道结果是什么的时候，很容易看到误诊的问题，但是身在其中却很难辨别。
医护人员之间加强合作、改进医疗系统、给患者提供及时医疗记录，这才是改变游戏的方式。这项报告是解决误诊难题的一个里程碑，但它提出的改进方案才刚刚开始。
路漫漫其求远兮。
参考资料：
1.Diagnostic Error in Health Care
2.Diagnostic errors a persistent‘blind spot，’report says
3.IOM：Teamwork key to reducing medical diagnostic errors
4.Study：Diagnosis wrong too often，urgent improvement needed
5.Docs make fewer diagnosti cmistakes in teams，study finds
